Zastosowanie diety low FODMAP w IBS – zespole jelita drażliwego.

Zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jest jednym z najczęściej występujących przewlekłych schorzeń gastroenterologicznych. Objawia się on przede wszystkim bólem w obrębie jamy brzusznej, wzdęciami oraz przewlekłymi i nawracającymi biegunkami i/lub zaparciami.

Schorzenie to diagnozuje się w oparciu o IV Kryteria Rzymskie. Według tych kryteriów zespół jelita drażliwego rozpoznaje się jeżeli w przeciągu ostatnich 3 miesięcy, przez co najmniej 1 dzień w tygodniu występuje ból brzucha związany z defekacją, ze zmianą konsystencji stolca lub ze zmianą częstości wypróżnień (wystarczą 2 z tych kryteriów). IBS może także przybierać różne postaci. Ze względu na występujące objawy oraz wygląd stolca można wyróżnić: IBS z dominującą biegunką (IBS-D-diarrhoea), IBS z dominującymi zaparciami (IBS-C-constipation), postać IBS mieszaną (IBS-M-mixed) oraz nieokreśloną (IBS-U-unclassified).

Powyższe objawy są jednak bardzo niespecyficzne i mogą sugerować także inne choroby. Z tego względu warto wykonać badania diagnostyczne w celu wykluczenia bądź potwierdzenia takich chorób jak np. choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego), celiakia, choroby tarczycy lub nawet choroby nowotworowe. Zalecanym torem postępowania jest również wykluczenie chorób grzybiczych, obecności pasożytów, pierwotniaków lub zakażeń bakteryjnych jelit. Ponadto należy dokładnie zaadresować wszelkie objawy alarmowe takie jak między innymi: krew w stolcu, gorączka, nasilone objawy w ciągu nocy, niezamierzone chudnięcie, opór w jamie brzusznej, anemia.

Po przeprowadzeniu powyższej diagnostyki różnicowej, możemy wdrożyć protokół diety low FODMAP. Dieta low FODMAP jest dietą opracowaną przez australijski Monash University. Opiera się ona na ograniczeniu lub na niektórych etapach diety nawet wyeliminowaniu spożycia naturalnie występujących w żywności krótkołańcuchowych, słabo wchłanialnych węglowodanów o wysokim ciśnieniu osmotycznym. Są to głównie łatwo fermentujące oligosacharydy, disacharydy i monosacharydy  oraz poliole (low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols).

Protokół ten składa się z trzech faz, a jego głównym celem jest początkowo uspokojenie układu pokarmowego, a następnie umiejętne rozszerzenie menu o taką ilość danego produktu, która pierwotnie sprawiała dolegliwości, a przy której nie będziemy odczuwać już żadnego dyskomfortu.

Pierwszy etap diety low FODMAP, zwany etapem eliminacji oparty jest o wykluczenie z diety produktów zawierających w swoim składzie cukry wzmagające procesy fermentacyjne w jelitach. Należy wtedy zrezygnować z produktów obfitujących we fruktozę, laktozę, sorbitol, rafinozę, werbaskozę, stachiozę, fruktany oraz alkohole wielowodorotlenowe (poliole). Poprzez swoją aktywność osmotyczną ściągają one wodę do światła jelita cienkiego a w dalszej części przewodu pokarmowego – w jelicie grubym prowadzą do wzmożonej produkcji gazów na drodze fermentacji bakteryjnej. Ten etap diety nie powinien jednak trwać dłużej niż 8 tygodni.

Gdzie zatem możemy znaleźć powyższe łatwo fermentujące węglowodany?

Musimy pamiętać o tym, że fruktoza stosowana jest jako dodatek do wielu produktów spożywczych w postaci syropu glukozowo-fruktozowego lub wysokofruktozowego syropu kukurydzianego. Znaleźć ją można na przykład w napojach bezalkoholowych, płatkach śniadaniowych, niektórych słodyczach, dżemach oraz innych produktach typu „gotowce” i półprodukty. Co więcej produkty powszechnie uznawane za zdrowe i dające również naszemu organizmowi wiele wartości odżywczej zawierają fruktozę. Są to między innymi miód, owoce – w szczególności takie jak np. jabłka, gruszki, arbuzy, a także przetwory owocowe, soki owocowe.

U osób z IBS często występują zaburzenia trawienia i wchłaniania laktozy – dwucukru składającego się z cząsteczki glukozy i galaktozy, który występuje w mleku ssaków. Nietolerancja laktozy jest następstwem obniżonej aktywności laktazy produkowanej w rąbku szczoteczkowym enterocytów – komórek błony śluzowej jelita cienkiego. Zrezygnować należy wtedy z mleka, mleka w proszku, mleka skondensowanego oraz niektórych przetworów mlecznych. Niektóre fermentowane produkty mleczne takie jak np. jogurt naturalny, kefir, maślanka itp. zawierają znacznie mniej laktozy niż samo mleko, dlatego też przez część osób będą lepiej tolerowane.

Inne węglowodany łatwofermentujące takie jak rafinoza, werbaskoza i stachioza występują przede wszystkim w roślinach z rodziny kapustnych, cebulowych oraz krzyżowych. W naszym menu nie mogą wtedy pojawiać się takie produkty jak brukselka, kapusta, kalafior, brokuł, fasola strączkowa, fasola typu „Jaś”, soczewica, soja.

Sorbitol znaleźć możemy z kolei w owocach i sokach z owoców takich jak: jabłka, gruszki, wiśnie. Niewskazane będą też morele, suszone i świeże śliwki, galaretowate słodycze, dżemy, czekolady, słodziki. Spożycie powyżej 10 g sorbitolu (ilość znajdująca się w dwóch średnich gruszkach lub od czterech do pięciu bezcukrowych cukierkach miętowych) powoduje średnio nasilone i ciężkie dolegliwości brzuszne u 17% zdrowych osób. Natomiast u osób z IBS złe wchłanianie sorbitolu wykazano już dla 5g.

Wśród fruktanów natomiast wyróżnia się dwie podgrupy: podgrupę polimerów o krótszym łańcuchu, zwanych fruktooligosacharydami (FOS) oraz podgrupę inulin, które są substancjami o wyższym stopniu polimeryzacji. Do roślin bogatych we fruktany należą cykoria, topinambur, karczochy, szparagi, banany, czosnek, cebula, por, jęczmień, pszenica, żyto, owies, sałata. Ze względu na właściwości prebiotyczne fruktany dodawane są do wielu produktów spożywczych i u osób zdrowych są pożądanym składnikiem diety, przyczyniającym się do lepszego zróżnicowania naszego mikrobiomu. Jednakże u osób z IBS mogą powodować niechciane objawy i z racji tego muszą zostać usunięte z jadłospisu w szczególności podczas fazy eliminacyjnej. Należy mieć na uwadze fakt, że skrywają się w wielu produktach gdyż są stosowane w przemyśle mleczarskim, cukierniczym, piekarniczym, owocowo-warzywnym, mięsnym. Stanowią one również alternatywę w stosunku do fruktozy przy wykorzystaniu jako słodzik. Spożycie fruktanów wynosi od 1 do 20 g/dobę.

Ostatnią grupę, którą należy poddać ograniczeniu stanowią tak zwane alkohole wielowodorotlenowe (poliole), w skład których wchodzą: mannitol, ksylitol, erytrytol, laktitol, maltitol, izomalt i uwodornione hydrolizaty skrobi. Nadmierna podaż tych substancji słodzących może nasilać biegunkę, wzdęcia, bóle kolkowe i nadmierną produkcję gazów.

Po etapie eliminacji powyżej wymienionych grup pokarmowych, objawy ze strony układu pokarmowego powinny ustąpić.

Podczas fazy drugiej zwanej fazą reintrodukcji należy stopniowo wprowadzać produkty z większą zawartością łatwofermentujących weglowodanów. Należy przy tym brać pod uwagę indywidualną tolerancję na dane grupy pokarmowe. Niezbędna na tym etapie będzie obserwacja reakcji swojego organizmu na konkretne produkty. Bardzo przydatne może okazać się prowadzenie dzienniczka żywieniowego i bieżące notowanie żywności, o którą dieta została rozszerzona oraz samopoczucia. Ostatni trzeci etap to faza personalizacji, w której tolerowane FODMAP są przywracane do diety.

Podsumowując należy mieć na uwadze fakt, iż dieta low FODMAP jest związana ze zmniejszonym spożyciem błonnika, prebiotyków oraz eliminacją znacznej ilości grup pokarmowych dostarczających cennych składników żywieniowych. W dłuższej perspektywie może to skutkować niedoborem wapnia, błonnika, żelaza, witamin z grupy B, witaminy D oraz antyoksydantów. W celu zminimalizowania potencjalnych negatywnych skutków jej stosowania warto skonsultować się z dietetykiem w celu wnikliwej identyfikacji czynników wywołujących objawy u pacjenta, dokładnego  zbilansowania jadłospisu i rozważenia odpowiedniej suplementacji. Ograniczenia dietetyczne zostaną wtedy dokładnie dopasowane do potrzeb pacjenta, w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia, chorób współistniejących oraz preferencji smakowych.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. De Palma G, Bercik P. Long-term personalized low FODMAP diet in IBS. Neurogastroenterol Motil. 2022 Apr;34(4):e14356. doi: 10.1111/nmo.14356. Epub 2022 Mar 16. PMID: 35293089.
2. Guzek, M., Borys, B., Sulkowska, A., & Smoczyński, M. (2011). Rola nietolerancji pokarmowych w powstawaniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego u dorosłych. In Forum Medycyny Rodzinnej(Vol. 5, No. 3, pp. 239-246).
3. Jarocka-Cyrta, E., Przybyłowicz, K. and Nosek, H., 2015. Rola FODMAP w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Część 1. Nietolerancja FODMAP. Patomechanizmy i obraz kliniczny.  Med. Pediatr, 12, pp.80-86.
4. Jarocka-Cyta, E. and KE, P., 2015. Rola FODMAP w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Standardy medyczne Pediatria, 12, pp.89-84.
5. Adrych, K., 2018. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. In Forum Medycyny Rodzinnej(Vol. 12, No. 6).