Jak powinno wyglądać żywienie po resekcji pęcherzyka żółciowego

Po zabiegu cholecystektomii nie jest możliwe magazynowanie kwasów żółciowych, co powoduje powolne uwalnianie niezagęszczonej żółci do jelita cienkiego. Poposiłkowy odruch żołądkowo-jelitowy powoduje przemieszczanie się żółci na dużą skalę z jelita cienkiego do okrężnicy, co powoduje biegunkę wywołaną kwasami żółciowymi. Mechanizm ten ma wpływ na stężenie i wydalanie żółci oraz indukuje zmiany w metabolizmie kwasów żółciowych – zmienia krążenie kwasów żółciowych pomiędzy wątrobą a jelitami.

Powstałe kwasy żółciowe nadal przedostają się do dwunastnicy, ale są słabo wchłaniane przez okrężnicę. Nadmiar kwasów żółciowych w okrężnicy stymuluje wydzielanie wody i elektrolitów przez błonę śluzową, co może prowadzić do biegunki kwasowo-żółciowej. W szczególności zwiększa się też stężenie kwasu dezoksycholowego w kale, co zwiększa wrażliwość odbytnicy, powodując potrzebę wypróżnienia.

 

W związku z powyższym, celem diety po resekcji pęcherzyka żółciowego jest przede wszystkim zapobieganie dolegliwościom takim jak np. wzdęcia, bóle brzucha lub biegunki tłuszczowe. Adaptacja organizmu do tego stanu jest bardzo indywidualna i może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. W okresie pooperacyjnym jadłospis powinien być zatem oparty o potrawy łatwostrawne, niskotłuszczowe oraz przeciwzapalne. Co więcej powinien być tak zbilansowany aby dostarczał odpowiednią do wieku, płci, aktualnej masy ciała i aktywności fizycznej ilość kalorii oraz składników odżywczych.

Rekomenduje się spożywanie od 4 do 5 niezbyt obfitych posiłków dziennie w regularnych odstępach np. co 3 – 4 godziny. W wypadku wystąpienia dolegliwości trawiennych należy zwiększyć częstość przyjmowania posiłków zarazem zmniejszając ich objętość. Ostatni posiłek należy spożyć około 3 godziny przed snem.

Bezpośrednio po usunięciu pęcherzyka żółciowego warto rozpocząć żywienie od posiłków w formie płynnej lub półpłynnej np. zupa krem, koktajl lub żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (ONS – Oral Nutritional Supplements), a następnie przechodzenie stopniowo do konsystencji stałej.

Kluczowym aspektem diety jest ograniczenie podaży tłuszczu i rozplanowanie jego ilości proporcjonalnie na poszczególne posiłki, tak aby uniknąć nadmiernej jego podaży w jednym posiłku – ułatwiając tym samym organizmowi trawienie tłuszczu. W zależności od indywidualnej tolerancji, istotne jest stopniowe zwiększanie podaży tłuszczu lekkostrawnego w kolejnych miesiącach po operacji.

Rekomenduje się zatem zwracanie szczególnej uwagi na jakość tłuszczu w diecie, co wiąże się ze stosowaniem odpowiednich technik przyrządzania posiłków i potraw. Najkorzystniejsze będzie gotowanie w wodzie, na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w rękawie lub naczyniu żaroodpornym.

Tym samym zaleca się wykluczenie spożywania potraw smażonych (np. smażonego mięsa, ziemniaków). Należy również wyeliminować z diety produkty będące źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych i kwasów tłuszczowych typu trans. Źródłem tych kwasów tłuszczowych są przede wszystkim takie produkty jak np. masło, śmietana, smalec, boczek, sery żółte, topione lub pleśniowe. Kwasy tłuszczowe typu trans znajdują się także w żywności przetworzonej, tak zwanych „gotowcach” – żywności typu „fast food”, półproduktach, niektórych wyrobach piekarniczych lub cukierniczych. Z tego względu zaleca się przygotowywanie posiłków samodzielnie w domu.

 

Dietę należy natomiast opierać o tłuszcze pochodzenia roślinnego i wybierać np. oliwę z oliwek, oleje roślinne nierafinowane tłoczone na zimno np. olej lniany (zakupione w miejscu, w którym są przechowywane w lodówce, w ciemnych, szklanych butelkach). Należy również pamiętać o tym, aby nie używać tego typu olejów do obróbki termicznej, a tylko i wyłącznie dodawać je na zimno do potraw. Oleje te bardzo łatwo ulegają procesowi autooksydacji, dlatego też wymagają odpowiedniego przechowywania – z dala od temperatury, światła i dostępu tlenu.

Natomiast z grupy produktów mięsnych lub nabiałowych należy wybierać warianty niskotłuszczowe, w tym np. chude mięso (drób – pierś z kurczaka lub indyka, chuda wołowina, cielęcina), chude ryby, chude i półtłuste mleko, chude twarogi, serki wiejskie, jogurty naturalne, naturalne maślanki, kefiry.

 

W komponowaniu jadłospisu warto pamiętać również o tym aby dzienna podaż cholesterolu w diecie nie przekraczała 200 mg na dobę.

Ważnym elementem, szczególnie w pierwszym okresie pooperacyjnym jest wykluczenie żółtek jaj. Białko jaja można w dalszym ciągu używać do przygotowania omletów z białek jaj, domowych deserów oraz do spulchniania potrawek typu budynie mięsno-warzywne (poprzez dodatek ubitej piany z białek jaj).

Co więcej jako zamienniki jaja mogą posłużyć takie produkty jak:

– łyżka mąki ziemniaczanej/ tapioki/ skrobi kukurydzianej z 3 łyżkami wody

– łyżka zmielonego złocistego siemienia lnianego z 3 łyżkami gorącej wody

– puree z dojrzałego banana

– 60g puree z pieczonej dyni, batatów

– 60 g puree z gotowanej marchwi

– ćwierć szklanki musu jabłkowego

– 3 łyżeczki aquafaby

– ćwierć szklanki tofu

– łyżeczka agar agar z 1 łyżką wody

Do zagęszczania potraw można zastosować: mąkę ryżową, kukurydzianą, kaszkę kukurydzianą (1-2 łyżki na 2-3 łyżki wody), łyżkę kaszy manny, ugotowaną kaszę jaglaną. Po wprowadzeniu większej ilości błonnika, do tego celu należy również zastosować mąkę orkiszową (1 łyżka na 2 łyżki wody), mąkę z ciecierzycy, gryczaną (1-2 łyżki na 2-3 łyżki wody), uprażone i zmielone pestki dyni lub słonecznika, pół rozmoczonej, odciśniętej bułki orkiszowej.

Aby spulchnić wypieki zamiast jaj można użyć: łyżkę proszku do pieczenia bez fosforanów, ¾ łyżeczki sody oczyszczonej, łyżeczkę suchych drożdży zmieszanych z 4 łyżkami ciepłej wody, łyżeczkę naturalnego octu jabłkowego, soku z cytryny dodanego do napoju roślinnego, łyżeczkę inuliny.

 

Produkty o większej zawartości tłuszczu takie jak np. tłusta ryba, nabiał o wyższej zawartości tłuszczu, awokado itp. należy wprowadzać do diety stopniowo. W razie wystąpienia skutków ubocznych w postaci np. biegunek tłuszczowych po wprowadzeniu większej ilości tłuszczu, należy powrócić do diety niskotłuszczowej, jednocześnie pamiętając o zwiększeniu spożycia makroskładników takich jak białko i węglowodany.

W przypadku utrzymujących się biegunek tłuszczowych (steatorrhea) należy rozważyć wprowadzenie do diety średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT – medium chain triglycerides). Ten rodzaj kwasów tłuszczowych jest łatwiej trawiony i wchłaniany z przewodu pokarmowego, co może mieć swoje zastosowanie w ich lepszym przyswajaniu i wykorzystaniu tłuszczów w szczególności przez osoby niedożywione, których zapotrzebowanie energetyczne koniecznie musi zostać pokryte. Kwasy MCT są wchłaniane z jelita cienkiego do żyły wrotnej, nawet w sytuacjach niedoboru lipazy, kolipazy i soli żółciowych. Ich maksymalna dobowa podaż powinna wynosić ok. 50g, gdyż zbyt wysokie dawki mogą również generować nasilenie biegunek, skurczów, nudności.

 

W związku ze zmniejszoną ilością tłuszczu w diecie oraz upośledzonym jego wchłanianiem, należy zwrócić uwagę na dostarczenie organizmowi większej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, gdyż ich wchłanianie również może być niedostateczne. Z tego względu należy organizmowi zapewnić żywieniowe źródła witamin A, D, E, K lub rozważyć z lekarzem prowadzącym ich suplementację. Jeśli ich suplementacja będzie włączona do diety, warto aby miała miejsce podczas posiłku, w którym stosujemy dodatek oliwy z oliwek lub innego oleju nierafinowanego, tłoczonego na zimno. Dieta niskotłuszczowa może być również niedoborowa w nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega 3 – warto również rozważyć ich suplementację.

 

Ponadto należy zadbać o prawidłową podaż pełnowartościowego białka pochodzącego z chudych produktów mlecznych, chudego mięsa oraz chudych ryb. Nasiona roślin strączkowych są również dobrym źródłem białka – białka roślinnego, ale niestety we wczesnym okresie po cholecystektomii mogą być gorzej tolerowane gdyż mogą dodatkowo nasilać wzdęcia. Po okresie rekonwalescencji należy wprowadzać je do diety małymi krokami w bardzo małych porcjach, bacznie obserwując reakcję organizmu.

 

Dieta po cholecystektomii powinna charakteryzować się ograniczeniem błonnika pokarmowego frakcji nierozpuszczalnej.

W okresie pooperacyjnym warzywa i owoce należy spożywać w postaci gotowanej i rozdrobnionej.

Błonnik frakcji nierozpuszczalnej pochodzący z surowych warzyw i owoców wraz z ich skórkami lub pestkami oraz z nieoczyszczonych produktów zbożowych należy wprowadzać do diety stopniowo, na etapie rekonwalescencji dogodnym dla pacjenta.

W początkowym okresie rozszerzania diety o tego rodzaju błonnik należy wprowadzać do menu bardzo małe porcje produktów będących jego źródłem np.: drobno starte surówki z marchwi i jabłka, musy/przeciery/soki z surowych owoców, pieczywo graham lub pszenno-żytnie. Dotychczasowo konsumowane drobne kasze (manna, kuskus, quinoa – komosa ryżowa, drobna jęczmienna, jaglana itp.) należy zastępować małymi porcjami „grubszych” kasz typu np. gryczana, pęczak. Makarony pszenne należy urozmaicić poprzez wprowadzenie do diety makaronu razowego, a ryż biały zastąpić ryżem brązowym. Posiłki możemy na tym etapie wzbogacać o wszelkie ziarna, pestki, nasiona, orzechy, otręby – na początek najkorzystniej w formie zmielonej, pamiętając o bieżącym notowaniu nowych składników i samopoczucia po ich wprowadzeniu.

 

Produkty o większej zawartości błonnika należy wprowadzać pojedynczo co 2-3 dni małymi porcjami. W przypadku wystąpienia dolegliwości, dany produkt należy odstawić na jakiś czas, po czym ponownie wprowadzić go do diety. Okres adaptacji wymaga wnikliwej obserwacji reakcji swojego organizmu na pokarmy, o które rozszerzamy naszą dietę. Przydatnym rozwiązaniem może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego i bieżące notowanie „nowych” produktów oraz naszego samopoczucia i dolegliwości które mogą wystąpić.

 

Nie należy zapominać o rozszerzeniu diety o błonnik gdyż jest on elementem diety niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego i spełnia wiele korzystnych funkcji. Roślinny błonnik pokarmowy może zapobiegać biegunce żołądkowo-jelitowej poprzez zmniejszenie opróżniania żołądka , poprawę funkcji bariery jelitowej, zwiększenie odrostu komórek nabłonkowych oraz zwiększenie wychwytu płynu i elektrolitów w okrężnicy.

 

Rekomenduje się dostarczanie organizmowi odpowiedniej ilości płynów w ilości minimum 30-35 ml/ kg masy ciała/dobę. Głównym źródłem nawodnienia powinna być przede wszystkim woda niegazowana, chude mleko, kompoty bez cukru. Po zabiegu wskazane jest ograniczenie spożycia mocnej kawy i herbaty. Jednakże niektóre osoby mogą tolerować rozsądne ilości słabej kawy czy herbaty. Kluczowe jest obserwowanie objawów i stopniowe wdrażanie kawy, herbaty w ciągu kolejnych tygodni diety. Wyeliminować natomiast należy: alkohol, napoje energetyzujące, słodkie napoje oraz napoje gazowane, a także nie nadużywać soków owocowych i syropów (optymalnym rozwiązaniem jest maksymalnie szklanka soku dziennie). We wczesnym okresie pooperacyjnym najlepiej jest unikać soków i pić wodę niegazowaną lub kompot, natomiast soki owocowe i owocowo-warzywne wprowadzać na etapie rozszerzania diety i czynić to małymi krokami zaczynając np. od 20 ml soku rozcieńczonego z 20 ml wody.

 

Ograniczeniu należy poddać cukry proste zawarte np. w: białym cukrze, słodyczach, miodzie, dżemach lub konfiturach, lodach, słodzonych produktach nabiałowych.

Należy wyeliminować z diety produkty wzdymające takie jak np. kapusta, groch, rośliny strączkowe, cebula, por, czosnek. Unikać lub bacznie obserwować indywidualną tolerancję na kalafior czy też brokuł.

Jadłospis należy dostosować do etapu rekonwalescencji oraz do indywidualnej tolerancji i dolegliwości pacjenta. Zaleca się stopniowe rozszerzanie diety, tak aby finalnie opierała się ona na zasadach prawidłowego żywienia. Istotnym aspektem diety (zarówno w okresie pooperacyjnym jak i na etapie rozszerzania diety) w dalszym ciągu pozostaje unikanie ciężkostrawnych oraz przetworzonych posiłków oraz zwracanie uwagi na jakość tłuszczu w diecie.

 

Ponadto wskazuje się na korzystny wpływ probiotyków na mikrobiom jelitowy i metabolizm ustrojowy u pacjentów po cholecystektomii.

Po podaniu probiotyków wykazano zwiększone wiązanie kwasów żółciowych  i ich wydalanie z kałem. Co więcej odnotowano korzystny wpływ na poziom Bacteroidetes i Firmicutes. Równowaga mikrobiomu jelitowego hamuje rozwój patogenów oportunistycznych i promuje mikroekologię jelit.  Lactobacillus plantarum (pCBH1) to genetycznie zmodyfikowany szczep, który wykazuje nadekspresję hydrolazy soli żółciowych i degraduje kwas glikodeoksycholowy i kwas taurodeoksycholowy in vitro. Posiada potencjał zmniejszania ilości kwasów żółciowych, a tym samym wspomagania incydentów biegunki kwasowo-żółciowej.

 

Jadłospis po cholecystektomii należy komponować w oparciu o poniższe składniki:

• pieczywo pszenne przygotowane z mąk oczyszczonych
• produkty zbożowe charakteryzujące się mniejszą zawartością błonnika frakcji nierozpuszczalnej np. biały ryż, ziemniaki, makaron pszenny, płatki jaglane, owsiane, drobne kasze, np. manna, kuskus, drobna jęczmienna, komosa ryżowa.
• chude produkty nabiałowe: mleko, jogurt naturalny, maślanka, kefir, twaróg, serek wiejski
• gotowane, duszone, pieczone warzywa: ziemniaki, marchew, dynia, cukinia, pomidory bez skórki;
• chude mięso: indyk, kurczak, cielęcina, królik, perliczka
• chude ryby – sandacz, szczupak, dorsz, mintaj
• gotowane i pieczone owoce oraz warzywa
• łagodne przyprawy: koperek, cynamon, majeranek, natka pietruszki;
• desery pod postacią: kisieli, budyni, galaretek owocowych
• słaba herbata i kawa, wody niegazowane, herbaty owocowe lub ziołowe.

 

Produkty niezalecane w diecie po cholecystektomii:

• produkty obfitujące w błonnik frakcji nierozpuszczalnej (szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym) np. pełnoziarniste produkty zbożowe: grube kasze, ciemne razowe makarony, brązowy i dziki ryż, chleb żytni, razowy, na zakwasie, pełnoziarnisty, otręby pszenne, jak również pestki, ziarna, nasiona, orzechy;
• surowe warzywa i owoce (szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym)
• wzdymające warzywa: nasiona roślin strączkowych, warzywa kapustne – kapusta surowa i kiszona oraz warzywa z rodziny krzyżowych, cebula, czosnek, por, brukselka, kalarepa, groszek zielony, rzodkiewka;
• tłuszcze zwierzęce np. tłuste kawałki wieprzowiny, wołowiny, smalec, słonina, boczek, podroby zwierzęce;
• utwardzane tłuszcze roślinne np. margaryny oraz inne wyroby z tłuszczami utwardzanymi w składzie (uwaga na ich zawartość w żywności typu fast-food, w słodkich produktach piekarniczych, półproduktach, słodyczach typu desery, ciasta, kruche ciasteczka, batony, czekolady, lody, itp.)
• nabiał o dużej zawartości tłuszczu (serki topione, sery żółte, pleśniowe, sery typu ricotta, mascarpone, camembert, feta itp)
• ciężkostrawne potrawy: tłuste, smażone, pieczone lub duszone w dużej ilości tłuszczu, potrawy marynowane, octowe typu pikle
• owoce: surowe jabłka ze skórką, gruszki, czereśnie
• ostre przyprawy (papryka ostra, chili, curry, imbir, pieprz).
• alkohol
• czarna kawa, mocna herbata i słodkie napoje.

 

Podsumowując, po zabiegu cholecystektomii ważnym aspektem jest wdrożenie zindywidualizowanej opieki żywieniowej. Bardzo ważna jest ciągła dbałość o jakość tłuszczu w diecie (należy unikać nadmiernego spożycia tłuszczów zwierzęcych oraz tłuszczów utwardzanych – nasyconych kwasów tłuszczowych oraz kwasów tłuszczowych typu trans, które znajdziemy w wyrobach piekarniczych, półproduktach, „gotowcach”), jakość węglowodanów (eliminacja cukrów prostych), oraz eliminacja wielu innych czynników wpływających na powstawanie zaburzeń w składzie żółci, takich jak np. zbyt obfite i nieregularne posiłki. Jadłospis powinien opierać się o zasady diety lekkostrawnej, niskotłuszczowej z ograniczoną zawartością błonnika pokarmowego (produktów pełnoziarnistych, grubych kasz, razowych makaronów, surowych warzyw i owoców), potraw wzdymających (przygotowanych na bazie grochu, fasoli, kapusty, brukselki).

Niektóre z zaleceń dietetycznych powinny być wdrożone na stałe. Natomiast część ograniczeń żywieniowych obejmuje jedynie kilka pierwszych tygodni lub miesięcy po zabiegu cholecystektomii a więc powinny być one stale monitorowane i dopasowane do etapu pooperacyjnego. Zalecenia mogą różnić się w zależności od konkretnej osoby, stanu jej zdrowia oraz chorób współistniejących.

 

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

 

PIŚMIENNICTWO:

1. Huang R.L. et al. Diagnosis and treatment of post-cholecystectomy diarrhoea. World J Gastrointest Surg. 2023 Nov 27; 15(11):2398-2405. doi: 10.4240/wjgs.v15.i11.2398. PMID: 38111762; PMCID: PMC10725554.

 

2. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/pecherzyk/50809,kamica-zolciowa

 

3. Xu F. et al. A High-Fat, High-Cholesterol Diet Promotes Intestinal Inflammation by Exacerbating Gut Microbiome Dysbiosis and Bile Acid Disorders in Cholecystectomy. Nutrients. 2023 Sep 1;15(17):3829. doi: 10.3390/nu15173829. PMID: 37686860; PMCID: PMC10489946.

 

5. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. ISBN 978-83-200-5670-9

 

6. A. Ciepłowska, „Dieta po cholecystektomii”, „Współczesna dietetyka”, nr 26 2019. 

 

7. Ciborowska, H. i Rudnicka, A. (2014). „Dietetyka. Żywienie Zdrowego i chorego człowieka” (wyd. IV). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.