Dieta niskopurynowa oraz zastosowanie wiśni w leczeniu dny moczanowej

Dna moczanowa inaczej zwana podagrą lub też skazą moczanową jest jedną z chorób metabolicznych, której przyczyną jest hiperurykemia czyli wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi (powyżej 6,5 mg/dl czyli 390 mmol/l). Sama hiperurykemia nie jest jeszcze chorobą, natomiast może ona występować w wyniku nadprodukcji kwasu moczowego, jak również wskutek upośledzonego jego wydalania wraz z moczem. W konsekwencji kwas moczowy odkłada się w postaci kryształków moczanu sodu w stawach, ścięgnach, mięśniach oraz w tkankach. Prowadzi to niestety do degradacji chrząstek i powierzchni stawowych, nasila dolegliwości bólowe, a tym samym przyczynia się do nawracającego zapalenia stawów. Choroba objawia się głównie ostrymi napadami występującymi najczęściej nocą. Tym nagłym napadom towarzyszy podwyższona temperatura ciała, obrzęk, tkliwość i bolesność stawów, niekiedy też zaciemnienie lub zaczerwienienie skóry. We wczesnym etapie choroba dotyczy najczęściej stawu podstawy palucha.

Nieleczona choroba może prowadzić do takich powikłań w naszym organizmie jak np. choroby nerek, kamica moczowa, guzki dnawe na małżowinach usznych oraz w okolicy stawów stóp i rąk. W wielu badaniach również potwierdzono korelację między występowaniem dny moczanowej a zaburzeniami metabolicznymi oraz innymi chorobami cywilizacyjnymi takimi jak np. otyłość, nadciśnienie tętnicze czy też cukrzyca typu 2, które są czynnikami prognostycznymi w rozwoju zaburzeń lipidowych predysponujących do incydentów chorób wieńcowych, miażdżycy, zawału serca lub udaru mózgu. Na podstawie wyników badania NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Study) Freedman i wsp. udowodnili, że każdy wzrost wartości kwasu moczowego o 60 µmol/l jest związany ze zwiększeniem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej u kobiet o 48%. Ponadto osoby z chorobą autoimmunologiczną – łuszczycą, mają zwiększoną produkcję moczanów i z tego względu są podatne na dnę. Zaadresowany powinien być również problem bezdechu sennego ponieważ u pacjentów z tą przypadłością komórki otrzymują mniej tlenu, co generuje większą ilość wydalanych puryn do krwioobiegu.

Co więcej pacjenci cierpiący na nietolerancję fruktozy są również bardziej predysponowani do rozwoju klinicznych objawów dny moczanowej. Dzieje się tak ponieważ fruktoza wzmaga degradację adeniny, co indukuje wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. W organizmie osób z nietolerancją tego cukru prostego, stężenie kwasu moczowego we krwi wzrasta po spożyciu nawet małej jego dawki.

 

W leczeniu dny moczanowej nieodzowna jest oczywiście farmakologia. Polega na podawaniu leków hamujących enzym zwany oksydazą ksantynową – enzym ten zamienia puryny, które dostarczamy do naszego organizmu z diety w kwas moczowy. Według wytycznych EULAR podstawowym lekiem zmniejszającym stężenie kwasu moczowego w surowicy poprzez zahamowanie aktywności oksydazy ksantynowej jest Allopurynol. W wielu badaniach udowodniono jego działanie antyoksydacyjne, kardioprotekcyjne, oddziałujące korzystnie na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego. Dzięki takim właściwościom przyczynia się do poprawy wydolności mięśnia sercowego oraz zmniejsza częstość występowania incydentów wieńcowych. Należy rozpocząć przyjmowanie leku od małej dawki wynoszącej 100 mg/dobę i zwiększać ją o 100 mg co 2–4 tygodnie. Jeśli występuje taka potrzeba, dawkę tę można zwiększyć do maksymalnie 800 mg/dobę. Dawkę leku należy zawsze dostosować do klirensu kreatyniny oraz do innych leków stosowanych przez chorego. Allopurynol może wywoływać skutki niepożądane, za które odpowiedzialny jest metabolit leku – oksypurynol. Przybierają one zazwyczaj dosyć łagodne zmiany skórne, jednakże mogą one dotyczyć również rzadko występującego, lecz potencjalnie zagrażającego życiu, zespołu nadwrażliwości na allopurynol (allopurinol hypersensitivity syndrome – AHS). Zespół ten objawia się rumieniową złuszczającą osutką skórną, gorączką, zapaleniem wątroby, śródmiąższowym zapaleniem nerek, eozynofilią.

 

Bardzo istotnym elementem leczenia dny moczanowej są również zmiany w stylu życia pacjenta. Jednymi z najważniejszych czynników na które należy zwrócić uwagę są: kontrola masy ciała, dieta oraz wyeliminowanie spożycia alkoholu.

 

1. Kontrola masy ciała

Należy szczególnie zadbać o uzyskanie i utrzymanie odpowiedniej masy ciała. Wykazano, że u pacjentów ze zwiększonym obwodem pasa, jak również u pacjentów z otyłością trzewną istnieje większe ryzyko wystąpienia hiperurykemii.

Jednakże należy wystrzegać się restrykcyjnych diet niskokalorycznych, głodówkowych itp. gdyż nagły i niekontrolowany spadek masy ciała może skutkować atakiem dny wskutek rozwoju kwasicy ketonowej.

Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie redukcji masy ciała pod okiem dietetyka, który będzie monitorował cały proces. Powinien być on przeprowadzony powoli, stopniowo, z uwzględnieniem nie tylko optymalnej dla danego pacjenta restrykcji kalorycznej, ale również wartości odżywczej diety. Ponadto działania te należy połączyć z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym.

 

Jeśli chodzi o wpływ obniżenia spożycia puryn na stężenie moczanów w surowicy u osób z dną moczanową, w niewielkim badaniu retrospektywnym z udziałem 40 otyłych pacjentów z dną moczanową stwierdzono, że osoby poddane rękawowej resekcji żołądka, po której przez 12 miesięcy stosowano dietę o niskiej zawartości puryn, miały znacznie większą redukcję stężenia moczanów w surowicy, mniejszą częstotliwość zaostrzeń dny moczanowej i mniejsze zużycie allopurynolu niż osoby, które stosowały normalną dietę o standardowej zawartości puryn.

W bazie danych Taiwan National Health Insurance poddano ponad 6-letniej obserwacji 1189 pacjentek. Wśród kobiet zarówno z hiperurykemią jak i bez hiperurykemii otyłość (BMI > 27) stanowiła niezależny czynnik ryzyka incydentu dny moczanowej.

W kolejnym badaniu Health Professionals Follow-Up Study utrata masy ciała wiązała się z niższym ryzykiem wystąpienia dny moczanowej w 19-letnim okresie obserwacji. U pacjentów, którzy zostali poddani operacji bariatrycznej, zaobserwowano mniejszą częstość występowania dny moczanowej niż u pacjentów, którzy byli otyli oraz nie zostali poddani operacji bariatrycznej.

Z kolei metaanaliza z 2019 r. obejmowała 20 badań z udziałem ponad 5000 pacjentów celem oceny związku chirurgii bariatrycznej z dną moczanową i stężeniem moczanu w surowicy. Większość analizowanych badań obejmowała co najmniej 12-miesięczny okres obserwacji. We wszystkich tych badaniach odnotowano średni spadek stężenia moczanów w surowicy o 0,73 mg/dl w trzecim miesiącu po operacji, z utrzymującym się średnim spadkiem o 1,91 mg/dl w ciągu 3 lat po operacji (przedoperacyjny średni poziom moczanów w surowicy 6,5 (5,7-7,2 95% CI) mg/dl).

Z kolei w retrospektywnym badaniu 99 pacjentów z dną moczanową poddanych operacji bariatrycznej również zaobserwowano zmniejszenie stężenia moczanów w surowicy oraz zaostrzenia dny moczanowej. Poddano ich porównaniu z 56 pacjentami z dną moczanową, którzy nie przeszli tego typu operacji. Pacjenci, którzy przeszli operację bariatryczną, mieli większą częstość występowania zaostrzeń dny moczanowej w pierwszym miesiącu po operacji (17,5% w grupie chirurgicznej w porównaniu z 1,8% w grupie kontrolnej), ale w ciągu kolejnych 12 miesięcy zaostrzenie dny moczanowej uległo większej redukcji w grupie pacjentów po operacji iż w grupie kontrolnej (23,8% przed operacją do 8% po operacji w grupie chirurgii bariatrycznej w porównaniu z 18,2% do 11,1% w grupie kontrolnej w tym samym okresie). W grupie pacjentów po chirurgii bariatrycznej odnotowano również znaczące zmniejszenie stężenia moczanów w surowicy (średnia ± SD 9,1 ± 2,0 mg/dl na początku badania w grupie chirurgii bariatrycznej vs. 5,6 ± 2,5 mg/dl, 13 miesięcy po operacji bariatrycznej), podczas gdy w grupie kontrolnej nie odnotowano znaczących zmian (7,7 ± 2,0 mg/dl na początku badania).

 

2. Dieta niskopurynowa

Podczas leczenia dny moczanowej warto stosować się do zasad diety ubogopurynowej. W codziennym jadłospisie można uwzględnić również elementy diet takich jak nap. dieta DASH, śródziemnomorska, dieta o niskim IG, dieta przeciwzapalna itp. W dzisiejszym artykule chciałabym jednak skupić się na wypunktowaniu najważniejszych zasad diety ubogopurynowej, która to będzie najkorzystniejszym rozwiązaniem w tym schorzeniu. Udowodniono, że zwiększone spożycie produktów będących źródłem związków purynowych przez okres 2 tygodni, skutkuje podwyższeniem stężenia kwasu moczowego o 1-2 mg/dl. Dieta ubogopurynowa natomiast stosowana w takim samym czasie powoduje obniżenie kwasu moczowego o 1-2 mg/dl.

Z tego względu u pacjentów borykających się z dną moczanową wskazane jest unikanie produktów obfitujących w związki purynowe. Po konsumpcji takiej żywności, związki purynowe w niej zawarte przekształcają się w naszym organizmie w kwas moczowy, co skutkuje wzrostem jego poziomu  w surowicy krwi. Szczególnie niekorzystnie oddziałującymi na organizm są puryny urykogenne (adenina, guanina, hipoksantyna, ksantyna).

Zatem komponując menu należy przede wszystkim ograniczyć lub wyeliminować spożycie produktów o dużej zawartości puryn. Są to między innymi: buliony na bazie kości i mięsa, podroby, dziczyzna, baranina, tłuste ryby, sardynki, śledzie, wędzone szproty, czekolada, grzyby, szpinak, rabarbar. Nie rekomenduje się spożycia przetworzonych wędlin, konserw oraz przyprawiania dań ostrymi przyprawami, marynatami, musztardą lub pieprzem, używania drożdży piekarniczych, browarniczych. Ograniczyć należy także dosalanie potraw gdyż nadmiar sodu powoduje zahamowanie wydalania kwasu moczowego wraz z moczem. Wykluczyć należy również picie kawy naturalnej, herbaty, kakao.

 

Rekomendowanym źródłem białka są produkty mleczne ponieważ charakteryzują się dosyć niską zawartością związków purynowych. Dowiedziono, że białka mleka (kazeina i laktoalbumina) wykazują działanie redukujące stężenie kwasu moczowego we krwi poprzez zwiększenie jego wydalania wraz z moczem. Jako że podaż tłuszczów w diecie należy ograniczyć do ok. 40g dziennie, najbardziej wskazanym postępowaniem jest wybór niskotłuszczowego mleka oraz innych niskotłuszczowych produktów nabiałowych.

Mięso należy spożywać w ograniczonej ilości (ok. 50 g/dobę). Najkorzystniejszym rozwiązaniem będzie wybór mięsa drobiowego ugotowanego w dużej ilości wody (część związków purynowych przechodzi wtedy do wody). Unikać należy natomiast potraw mięsnych poddanych takiej obróbce termicznej jak np. smażenie, pieczenie i duszenie. Niekorzystnym wyborem będzie także spożywanie zup i sosów na wywarach kostnych. Podobnymi zasadami należy kierować się podczas konsumpcji ryb. Duże znaczenie mają takie czynniki jak  sposób przygotowania ryb czy też gatunek ryby. Do przygotowywania dań wybierać należy np. dorsza, sandacza, solę. Tutaj również przeważać w jadłospisie powinny ryby gotowane a nie pieczone, surowe czy też wędzone.

 

Z kolei zwiększenie ilości węglowodanów w diecie jest postępowaniem rekomendowanym ponieważ generuje wzmożone wydalanie moczanów. W menu dominować powinny przede wszystkim węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym.

Poza tym, nie należy również zapominać o odpowiednim rozkładzie posiłków w ciagu dnia. Zaleca się spożywanie 4-5 posiłków na dobę, przy czym zaleca się aby ostatni posiłek nie był spożywany póżniej niż 3 – 4 godzin przed snem celem zapobiegania zatrzymywania się większych ilości kwasu moczowego w ciągu nocy.

Bardzo ważnym aspektem jest również adekwatne nawodnienie. Rekomenduje się wypijanie około 3l płynów na dobę gdyż odwodnienie organizmu może skutkować wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi i przyczyniać się do nasilenia dolegliwości bólowych oraz wydłużenia czasu trwania ostrego napadu dny maoczanowej. Zaleca się wodę przegotowaną, kawę zbożową, herbatę owocową lub ziołową, niskotłuszczowe mleko, jogurt, kefir itp. Polecana jest także herbata z pokrzywy, która zwiększa usuwanie kwasu moczowego oraz woda mineralna alkaliczna, która podwyższa ph moczu. Pacjenci borykający się z dną moczanową powinni pamiętać o wypijaniu wody przed snem aby zapobiegać nadmiernemu zageszczaniu moczu.

Należy wystrzegać się natomiast  napojów słodzonych – w szczególności tych które obfitują we fruktozę. Należą do nich między innymi soki owocowe, napoje energetyzujące oraz wszelskie inne napoje z dodatkiem syropu glukozowo fruktozowego. Udowodniono że wysoka podaż fruktozy w diecie jest czynnikiem nasilającym występowanie dny moczanowej.

 

W jednym z małych badań z udziałem 17 osób (6 dorosłych bez dny moczanowej, 6 pacjentów z dną moczanową i 5 dzieci z dną moczanową) wykazano niekorzystne działanie fruktozy na wzrost stężenia moczanów w surowicy średnio o 1-2 mg/dl w ciągu 2 godzin od spożycia 1 g fruktozy na kg masy ciała. Odnotowano również długoterminowy niekorzystny wpływ na stężenie moczanu w surowicy krwi. W badaniu Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) również podkreślono niekorzystną korelację pomiędzy spożyciem napojów słodzonych a wyższym poziomem moczanów w surowicy. Ponadto zarówno w badaniu Nurses’ Health Study, jak i Health Professionals Follow-Up Study wysokofruktozowy syrop kukurydziany był pozwiązany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia dny moczanowej.W wytycznych ACR z 2020 r. dotyczących leczenia dny moczanowej zalecono ograniczenie spożycia syropu kukurydzianego o wysokiej zawartości fruktozy niezależnie od aktywności choroby.

 

 

Ponadto rekomenduje się unikanie spożycia napojów alkoholowych, w szczególności piwa. Udowodniono, że nadmierne spożycie alkoholu może prowadzić do wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi i w konsekwencji nasilać częstotliwość ataków dny moczanowej. Etanol indukuje wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi zarówno na skutek obniżenia jego wydalania wraz z moczem jak i poprzez zwiększenie degradacji jednej z zasad purynowych – adeniny, która jest metabolizowana do hipoksantyny, ksantyny a następnie kwasu moczowego.

W badaniu NHANES, które objęło 14 809 uczestników, odnotowano znaczny wzrost stężenia moczanów w surowicy wraz ze wzrostem spożycia piwa lub likieru, ale nie w przypadku spożycia wina. Badanie Health Professionals Follow-Up Study, w którym wzięło udział 47 150 mężczyzn bez dny moczanowej, również wykazało, że spożycie alkoholu było znacząco związane ze zwiększonym ryzykiem dny moczanowej, przy czym piwo (RR na porcję dziennie 1,49, 95% CI 1,32 – 1,70) wiązało się z większym ryzykiem niż napoje spirytusowe (RR na porcję dziennie 1,15, 95% CI 1,04 – 1,28). Nie zaobserwowano jednak zwiększonego ryzyka przy umiarkowanym spożyciu wina (RR na porcję dziennie 1,04, 95% CI 0,88 – 1,22). Biorąc pod uwagę  dane z tych badań obserwacyjnych, wytyczne ACR z 2020 r. dotyczące leczenia dny moczanowej zalecają ograniczenie spożycia alkoholu u pacjentów z dną moczanową niezależnie od aktywności choroby.

 

 

W literaturze bardzo często podkreśla się rolę wiśni w obniżaniu stężenia moczanów w surowicy krwi. Wielu badaczy zasugerowało, że skuteczność wiśni w zmniejszaniu stężenia kwasu moczowego i częstości występowania ataków dny moczanowej można przypisać ich składowi chemicznemu. Związkami przeciwzapalnymi, które występują w wiśniach są m.in. witaminy A, C, E, kwercetyna oraz związki fenolowe należące do rodziny flawonoidów – antocyjany. Głównymi antocyjanami występującymi w wiśniach, są cyjanidyna, pelargonidyna, peonidyna, delfinidyna, petunidyna i malwidyna.  Zhang i wsp. oraz Colins i wsp. podkreślilii, że wiśnie zawierają znacznie wyższe poziomy antocyjanów niż większość innych owoców oraz potwierdzili że przyczyniają się do hamowania wydzielania IL-1β. Uznanie właściwości przeciwutleniających i przeciwzapalnych wiśni skłoniło do przeprowadzenia licznych badań nad ich korzyściami dla pacjentów nie tylko z dną moczanową ale także bezsennością, wytrzymałością mięśniową i ich regeneracją oraz potencjalnymi korzyściami w chorobach układu krążenia, cukrzycy oraz nowotworach.

 

W wielu badaniach udowodniono, że ekstrakty z wiśni przyczyniają się do się skutecznego obniżania poziomu moczanów, a w konsekwencji do rzadszego występowania ostrych napadów dny. Natomiast ich spożywanie podczas epizodów napadowych może zredukować stan zapalny i zmniejszać dolegliwości bólowe. Antocyjany pochodzące z ekstraktu z wiśni Montmorency silnie hamują kluczowe enzymy zaangażowane w stan zapalny (np. cyklooksygenaza 1 i 2). Wykazano również, że ekstrakt z wiśni zmniejsza poziom różnych cytokin (np. IL-1β, TNF-α, IL-6 i IL-17) w dotkniętych stawach co przyczynia się do redukcji poziomu białka CRP (C-reactive protein). W badaniach wykorzystujących produkty z wiśni, koncentrat soku wiśniowego hamował wydzielanie IL-1β o 60% i TNF-α o 45% w badaniu in vitro.

Ponadto w niewielkim badaniu, w którym wzięło udział 20 maratończyków przyjmujących 16 uncji dziennie soku z cierpkich wiśni, zaobserwowano niższe poziomy IL-6 (interleukiny-6) w porównaniu z grupą kontrolną placebo.

Co więcej wiele badań sugeruje, że spożycie wiśni może przynieść wiele korzyści w kierunku poprawy parametrów wskazujących na występowanie zespołu metabolicznego. W jednym z badań Wang et al udowodniono, że dieta wzbogacona w wiśnie obniżyła poziom cholesterolu całkowitego (TC), lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C), jednocześnie zwiększając poziom lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C). Wykazano także, że spożycie soku wiśniowego obniża skurczowe ciśnienie krwi oraz poziom glukozy we krwi na czczo. Ponadto, niektóre badania wykazały, że spożycie wiśni obniża poziom moczanów w surowicy u osób zarówno zdrowych jak i otyłych oraz wykazano o 35% niższe ryzyko zaostrzeń dny moczanowej.

W krzyżowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu 26 osób z nadwagą i otyłością (BMI > 25 kg/m2) bez dny moczanowej odnotowano zmniejszenie stężenia moczanu w surowicy o 19,2% u osób spożywających sok z wiśni w porównaniu ze wzrostem u osób stosujących placebo. Średnie stężenie moczanów w surowicy na początku badania wynosiło 6,3 mg/dl, przy spadku o około 1 mg/dl w grupie otrzymującej sok z wiśni.

W innym badaniu krzyżowym również oceniano wpływ spożycia wiśni na poziom zaostrzenia dny moczanowej. Spożycie wiśni wśród 633 osób z dną moczanową przez okres 2 dni wiązało się z 35% niższym ryzykiem wystąpienia zaostrzeń dny moczanowej w porównaniu z okresami, w których wiśnie nie były spożywane.

 

Podsumowując dane wskazują, że wiśnie  mają właściwości przeciwutleniające, zdolność do hamowania kilku procesów zaangażowanych w ostrą odpowiedź zapalną na kryształy moczanu oraz zdolność do zmniejszania resorpcji kości, która jest charakterystyczna dla dnawych nadżerek kości. Antocyjany występujące obficie w wiśniach, zostały powiązane z hamowaniem IL-6, TNF-α, IL-1β, IL-8, COX-I i COX-II, a także z obniżeniem osteoklastogenezy za pośrednictwem NFkB, co sugeruje, że wiśnie mogą mieć zdolność do zmniejszania zarówno ostrego, jak i przewlekłego stanu zapalnego, który odgrywa rolę w nawracających zaostrzeniach dny moczanowej i przewlekłej destrukcyjnej artropatii.

Dodatkowo, cyjanidyno-3-glukozyd wzmacniał geny związane z różnicowaniem osteoblastów, sugerując, że antocyjany mogą również odgrywać rolę w tworzeniu kości. Flawonol kwercetyna również okazała się kolejnym korzystnym składnikiem wiśni, nie tylko jako przeciwutleniacz, ale także jako substancja indukująca hamowanie cytokin prozapalnych oraz  XO (Xanthine oxidase) – oksydazy ksantynowej – enzymu, który katalizuje reakcje utleniania ksantyny do kwasu moczowego oraz reakcje utleniania puryny do hipoksantyny i hipoksantyny do ksantyny.

Piśmiennictwo:

1. Chen PE, Liu CY, Chien WH, Chien CW, Tung TH. Effectiveness of Cherries in Reducing Uric Acid and Gout: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2019 Dec 4;2019:9896757. doi: 10.1155/2019/9896757. PMID: 31885677; PMCID: PMC6914931.
2. Danve A, Sehra ST, Neogi T. Role of diet in hyperuricemia and gout. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021 Dec;35(4):101723. doi: 10.1016/j.berh.2021.101723. Epub 2021 Nov 19. PMID: 34802900; PMCID: PMC8678356.
3. Wang C, Sun W, Dalbeth N, Wang Z, Wang X, Ji X, Xue X, Han L, Cui L, Li X, Liu Z, Ji A, He Y, Sun M, Li C. Efficacy and safety of tart cherry supplementary citrate mixture on gout patients: a prospective, randomized, controlled study. Arthritis Res Ther. 2023 Sep 7;25(1):164. doi: 10.1186/s13075-023-03152-1. PMID: 37679816; PMCID: PMC10483724.
4. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E, Sierakowski S, Domysławska I, Sulik A. Gout: the current look at diagnostics and treatment. Rheumatology. 2010;48(6):425-428.
5. Collins MW, Saag KG, Singh JA. Is there a role for cherries in the management of gout? Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019 May 17;11:1759720X19847018. doi: 10.1177/1759720X19847018. PMID: 31205513; PMCID: PMC6535740.
6. Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.
7. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej | Dna moczanowa: produkty zalecane i niewskazane w diecie (pzh.gov.pl)
8. Grzymisławski M., Gawęcki J. (red), Żywienie człowieka zdrowego i chorego, wyd. PWN, Warszawa, 2012.
9. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D., Dietoterapia, wyd. PZWL, Warszawa, 2015.