Proszę pamiętaj, że poniższe zalecenia mogą ulegać modyfikacji ze względu na aktualne potrzeby żywieniowe i energetyczne, toczący się stan zapalny, schorzenia i dolegliwości współistniejące, preferencje smakowe. Modyfikacje mogą być również istotne z powodu dynamiki zmian metabolicznych wynikających z przebiegu choroby, stosowanego leczenia oraz rodzaju operacji. Najbardziej idealnym rozwiązaniem jest zindywidualizowany plan żywieniowy opracowany przez dietetyka, poprzedzony konsultacją z lekarzem prowadzącym.

Podstawowym sposobem w walce z nowotworami trzustki jest leczenie chirurgiczne. Najczęściej wykonywanymi zabiegami są: pankreatoduodenektomia, pankreatektomia dystalna, pankreatektomia całkowita. W przypadku guza zlokalizowanego w głowie trzustki leczeniem jest pankreatoduodenektomia, wykonywana sposobem Whipple’a. Wiąże się ona z resekcją: głowy trzustki, dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego z pęcherzykiem żółciowym oraz dystalnej części żołądka. Drugim typem operacji jest pankreatoduodenektomia z zaoszczędzeniem części odźwiernika (TraversoLongmire).

Wyzwaniami, którymi musimy stawić czoło są zaburzenia zarówno motoryki przewodu pokarmowego a także czynności trzustki – zarówno tej zewnątrzwydzielniczej jak i wewnątrzwydzielniczej. Podstawowym działaniem będzie przede wszystkim monitorowanie wahań glikemii, zaburzeń wchłaniania i trawienia oraz wynikających z powyższego niedoborów żywieniowych.

Na jakie aspekty żywieniowe należy zatem ze szczególną dbałością zwrócić uwagę po tego typu operacjach?

• Monitoruj zaburzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki
• W sytuacji gdy dochodzi do niewydolności egzokrynnej tego narządu mogą doskwierać takie dolegliwości jak: brak apetytu, długie zaleganie pokarmu w żołądku co sprzyja nudnościom i wymiotom. Dodatkowymi konsekwencjami są również: biegunka tłuszczowa, spadek masy ciała oraz obniżona jakość życia. Wynika to z faktu, iż enzymy trzustkowe są niezbędnym elementem składowym trawienia pokarmu.
• W związku z powyższym podstawową metodą leczenia zaburzonego trawienia tłuszczów jest terapia enzymami trzustkowymi. Ich skuteczność w  zwalczaniu objawów ze strony przewodu pokarmowego i zmniejszaniu dyskomfortu w jamie brzusznej została dowiedziona w wielu badaniach klinicznych. Dawki enzymów zazwyczaj wynoszą 20 000 – 75 000 jednostek lipazy na posiłek lub 5 000 – 50 000 jednostek lipazy na przekąskę. Dawka nie powinna przekraczać 10 000 jednostek lipazy na kilogram masy ciała na dzień.

Enzymy trzustkowe należy przyjmować podczas posiłku, ponieważ wykazują wtedy lepsze wchłanianie niż, gdy są przyjmowane przed posiłkiem.

Przy prawidłowo dobranej dawce enzymów dietę niskotłuszczową można rozszerzać o źródła tłuszczu lekkostrawnego, co ma kluczowe znaczenie w sytuacji gdy rekomendowana jest fortyfikacja żywności  ze względu na spadek masy ciała.

Niedobór enzymów trawiennych wydzielanych przez trzustkę prowadzi do rozwoju zaburzeń nie tylko trawienia, ale także wchłaniania składników pokarmowych pochodzących ze spożywanych posiłków. Monitoruj zatem poziom witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – ADEK, a w razie niedoborów, skonsultuj z lekarzem prowadzącym ewentualną suplementację.

• Ponadto warto rozważyć wprowadzenie do jadłospisu oleju MCT, będącego źródłem średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (Medium Chain Trigliderydes). Ten rodzaj tłuszczu nie wymaga reakcji enzymatycznych (olej MCT nie jest trawiony z udziałem lipazy wydzielanej przez trzustkę), ani soli kwasów żółciowych.
• Pamiętaj że ograniczenie tłuszczu w diecie rekomendowane jest w szczególności w okresie pooperacyjnym. Zaleca się wtedy, aby jego ilość nie przekraczała ok. 40 g na dobę i pochodziła z takich źródeł jak np. awokado, tłusta ryba, oliwa z oliwek, nierafinowane oleje tłoczone na zimno bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz witaminę E jak np. olej lniany, olej słonecznikowy, olej rzepakowy (najkorzystniej w butelkach z ciemnego szkła). Oleje te należy używać tylko i wyłącznie na zimno, nie poddając ich żadnej obróbce termicznej.
• Należy wykluczyć z diety tłuszcz ciężkostrawny rezygnując z takich produktów jak np. smażone, grillowane, pieczone, wędzone tłuste mięso, tłuste produkty nabiałowe itp.
• Ograniczenie tłuszczu w diecie jest również wskazane w okresie, kiedy nasilone są dolegliwości związane z występowaniem biegunki. Pamiętaj o stosowaniu się wtedy do zasad diety niskotłuszczowej aż do momentu poprawy stanu zdrowia. Następnie zaleca się stopniowy powrót do produktów będących źródłem tłuszczu lekkostrawnego.
• Pamiętaj że niekorzystne jest wykluczenie tłuszczów z diety na stałe, gdyż po resekcji trzustki zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone, np. chociażby z uwagi na często występujący spadek masy ciała. Ponadto tłuszcz ma dużą wartość energetyczną, dlatego restrykcyjna dieta niskotłuszczowa może nieść za sobą poważne konsekwencje w postaci dalszej redukcji masy ciała prowadząc do wyniszczenia organizmu, kacheksji, sarkopenii itp.

Podsumowując ilość tłuszczu w diecie powinna być stale monitorowana i konsultowana z lekarzem i dietetykiem w zależności od aktualnego zapotrzebowania organizmu a także aktualnych możliwości trawiennych przewodu pokarmowego.

• Monitoruj zaburzenia funkcji wewnątrzwydzielniczej trzustki
• W wyniku uszkodzenia komórek trzustki dochodzi do dysfunkcji wewnątrzwydzielniczej (endogennej/endokrynnej) tego narządu. Regulacja stężenia glukozy w osoczu nie jest już tak efektywna. Wiąże się to z trudnościami w utrzymaniu prawidłowej glikemii, co indukuje epizody hiperglikemii oraz hipoglikemii.
• Pamiętaj aby zadbać o ograniczenie spożycia cukrów prostych i wysokoprzetworzonych produktów wywołujących wysoki efekt glikemiczny. Należy zatem wyeliminować z diety takie produkty jak np.:

– cukier spożywczy, miód

– soki owocowe, słodkie napoje gazowane, wody smakowe

– pieczywo cukiernicze, ciasta, batony, słodkie desery

– słodzone owocowe produkty mleczne

– przetwory owocowe: dżemy wysokosłodzone, konfitury, marmolada, musy owocowe, syropy owocowe, suszone owoce

– produkty zawierające syrop glukozowo-fruktozowy

Nie zaleca się także stosowania fruktozy jako zamiennika cukru a ilość fruktozy pochodzącej z owoców nie powinna przekraczać 50g w ciągu dnia. Nie powinno się zatem spożywać więcej niż 1-2 porcji owoców dziennie

• Dieta powinna być oparta o produkty o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 55). Indeks glikemiczny (IG) wskazuje, jak szybko wzrasta stężenie glukozy we krwi po zjedzeniu danego produktu, gdzie punktem odniesienia jest czysta glukoza o wartości IG = 100.

Podczas komponowania posiłków należy wziąć pod uwagę nie tylko IG produktów ale także wszystkie czynniki mające wpływ na obniżenie ładunku glikemicznego posiłku. Zalicza się do nich między innymi:

– sposób przetworzenia produktu

Im bardziej przetworzony produkt tym mniejsza jest wielkość cząsteczki i wyższy IG, gdyż produkt jest bardziej podatny na działanie enzymów amylolitycznych. Poleca się zatem krótką obróbkę termiczną, w małej ilości wody, tak aby produkty były ugotowane na pół twardo. Nierozgotowane produkty posiadają bowiem niższy indeks glikemiczny, a więc znacznie wolniej zwiększają poziom glukozy we krwi w porównaniu do produktów rozgotowanych, charakteryzujących się wysokim indeksem glikemicznym. Makaron ugotowany al dente będzie mieć niższy indeks glikemiczny, niż ten rozgotowany.

– stopień dojrzałości produktu

W przypadku owoców IG podnosi się wraz ze stopniem ich dojrzałości. Staraj się wybierać owoce mniej dojrzałe i unikaj owoców suszonych. Dojrzały, miękki banan będzie miał znacznie wyższy indeks glikemiczny niż ten mniej dojrzały. Ponadto wybieraj te owoce, które charakteryzują się niskim indeksem glikemicznym, np. owoce jagodowe – maliny, porzeczki, jagody, borówki. Staraj się wybierać te w całości, a nie w postaci smoothies, czy soków (jeśli na danym etapie musisz zmniejszyć ilość błonnika ze względu na problemy trawienne, pozbaw je pestek i spożywaj w postaci przetartego na sicie musu z dodatkiem jogurtu naturalnego bogatobiałkowego np. Skyr). Poza tym, warto sugerować się ładunkiem glikemicznym danego owocu i nigdy nie jeść zbyt dużych porcji na raz.

– Zawartość białka i tłuszczu w posiłku

Posiłki powinny być tak skomponowane aby oprócz węglowodanów złożonych zawierały także źródło białka oraz tłuszczu lekkostrawnego, ponieważ wtedy wolniej podnosi się po nich stężenie glukozy we krwi.

Nigdy nie jedz zatem owoców jako samodzielnej przekąski, ale raczej połącz je ze źródłem białka i tłuszczu. Tak więc przykładowo samodzielnie zjedzony banan lub jabłko będzie mieć wyższy ładunek glikemiczny, niż banan połączony z owsianką na mleku/napoju roślinnym i z „kleksem” jogurtu naturalnego. Jeżeli twój przewód pokarmowy na danym etapie toleruje zwiększoną ilość błonnika, warto do takiego posiłku dodać również jego źródło w postaci np. nasion słonecznika, pestek dyni, otrębów, nasion chia, sezamu itp. (Dodatek błonnika do takiej potrawy również wpłynie na zmniejszenie jej ładunku glikemicznego). Pamiętaj jednak że na wczesnym etapie pooperacyjnym zapewne będziesz musiał/ musiała ograniczyć znacznie ilość błonnika w diecie i dopiero z upływem czasu wprowadzać go małymi krokami do diety.

– Ponowne odgrzewanie (w szczególności produktów skrobiowych)

W schłodzonych, a następnie odgrzanych ziemniakach, czy makaronie wytwarza się tak zwana skrobia oporna, która powoduje że taki proces zmniejsza ich indeks glikemiczny.

Schłodzone ziemniaki pokrój i zamień w sałatkę ziemniaczaną. Połącz ziemniaki z ugotowanym białkiem jaja (żołtko wykluczamy z diety), dodaj posiekany koperek. Całość wymieszaj z jogurtem naturalnym. Podobną sałatkę możesz skomponować z ugotowanego dzień wcześniej makaronu. Połącz makaron z ugotowanym na parze dorszem z koperkiem oraz brokułem. Na koniec wymieszaj z jogurtem naturalnym bogatobiałkowym Skyr.

Ponadto skrobia oporna wytwarza się również podczas czerstwienia pieczywa. Zatem czerstwiejsze pieczywo będzie mieć zawsze niższy IG niż to świeże. Czerstwe pieczywo możesz używać w postaci rozmoczonej jako dodatek do pulpecików drobiowych lub rybnych.

– Proces kiszenia i fermentowania obniża IG produktów.

Produkty bogate w kwasy organiczne, głównie octowy i mlekowy (kiszonki), charakteryzują się niższym IG. Kiszonki nie są jednak zalecane na wczesnym etapie poopoeracyjnym.

Pamiętaj też, że fermentowane produkty mleczne wywołują mniejszą odpowiedź glikemiczną niż mleko.

– Tempo spożywania posiłku i pora posiłku

Im dłużej posiłek jest spożywany, tym wolniej glukoza wydzielana jest do krwi.
Nie zapominaj o wprowadzeniu przekąski spożywanej tuż przed snem, tak by uniknąć ewentualnej hipoglikemii w okresie godzin nocnych.

• Monitoruj stan odżywienia oraz masę ciała
• Pamiętaj że w okresie okołooperacyjnym dochodzi do zaburzenia trawienia nie tylko tłuszczów ale też białek, co skutkuje tym że 25-35% azotu wydalane jest ze stolcem. W okresie okołooperacyjnym dochodzi do dużej utraty białka, wzrostu jego zapotrzebowania (czasami nawet do 1,5g lub nawet do 2g na każdy kilogram masy ciała), a z drugiej strony dodatkowym wyzwaniem może być szybkie sycenie się niewielkimi porcjami.
• Po wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań ze strony chorób wątroby lub nerek, należy wprowadzić do diety produkty bogatobiałkowe. Polecanym źródłem pełnowartościowego białka są przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego: chude gatunki mięs (mięso drobiowe, królik, cielęcina), chude ryby, jaja (w przypadku gdy rekomendowane jest wykluczenie żółtka z diety, należy używać do przygotowywania potraw tylko białka jaja), fermentowane produkty nabiałowe np. jogurt naturalny Skyr (18-25g białka na 100g produktu), kefir, maślanka.
• Pamiętaj aby białko było składnikiem każdego posiłku w ciągu dnia a komponowanie każdej porcji najlepiej zacząć od wyboru produktu bogatego w białko.
• Warto wzbogacić także dietę o indywidualnie dobrane doustne suplementy pokarmowe (ONS – oral nutrition supplements) – żywność medyczną dedykowaną żywieniowemu wsparciu pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Przykładowe produkty to: Impact, Protein Omega, Nutramil, Nutridrink Protein.

Dieta bogatobiałkowa ma za zadanie uzupełnić podaż białka w celu budowy i odbudowy tkanek ustrojowych, białek osocza, enzymów, hormonów.

Aby spożyte białko mogło spełnić swoją funkcję budulcową, nie można równocześnie pominąć zadbania o odpowiednią wartość energetyczną diety. W przypadku wystąpienia niedoborów energetycznych, białko zostanie wykorzystane na poczet zapotrzebowania energetycznego organizmu a nie na poczet odbudowy tkanki mięśniowej.

• Ponadto podczas rekonwalescencji zaleca się suplementację 2 g kwasów Omega 3 na dobę. Postępowanie takie redukuje reakcję zapalną poprzez zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych oraz pomaga odbudować utraconą masę mięśniową zabezpieczając przed rozwojem kacheksji.

Dodatkowymi zaleceniami które mogą okazać się przydatne w komponowaniu posiłków są:

• Należy spożywać około 5-6 posiłków dziennie. Porcje pokarmu powinny być małej lub umiarkowanej wielkości.
• Posiłki powinny być spożywane każdego dnia o określonej porze, w regularnych odstępach czasu (od 2 do 3 godzin). Pierwszy posiłek należy spożyć w pierwszej godzinie po przebudzeniu
• Początkowo po operacji wprowadzamy dietę płynną, kolejno dietę płynną wzmocnioną, papkowatą, aż do diety łatwostrawnej, niskotłuszczowej i ubogoresztkowej. Na pewnym etapie modyfikujemy zawartość tłuszczu w diecie i zwiększamy stopniowo jego ilość tak aby zapobiec ewentualnemu spadkowi masy ciała
• Posiłki powinny być miękkie, wilgotne, a każdy kęs pokarmu powinien zostać dokładnie przeżuty. Można stosować spulchnianie potraw (dodając np. ubitą pianę z białka jaja lub namoczoną w mleku bułkę).
• Należy spożywać każdy posiłek w spokoju, bez pośpiechu. W trakcie spożywania posiłku niewskazane jest picie jakichkolwiek napojów w tym wody ze względu na ryzyko zjedzenia mniejszej ilości pokarmu (podczas spadku masy ciała i istniejącego ryzyka niedożywienia oraz często współwystepującego braku apetytu należy starać się spożywać wyznaczone porcje posiłków)
• Ilość błonnika pokarmowego powinna być stale monitorowana i modyfikowana w zależności od aktualnego stanu przewodu pokarmowego.

Z jednej strony ilość błonnika pokarmowego, w szczególności jego frakcji nierozpuszczalnej (np. pełnoziarniste pieczywo, surowe warzywa/ owoce wraz z pestkami i skórkami) powinna być ograniczona w okresie pooperacyjnym, a także w okresie nasilonych biegunek tłuszczowych. Należy także zmniejszyć jego ilość w posiłkach ze względu na jego ograniczający wpływ na aktywność enzymów trzustkowych.

Z drugiej jednak strony zbyt restrykcyjna dieta o zmniejszonej ilości błonnika może generować zaparcia. W tym wypadku należy przede wszystkim zwiększyć ilość wypijanych płynów (powinna być to woda wzbogacona w magnez), dopiero w następnej kolejności zwiększamy STOPNIOWO ilość błonnika w diecie. Rozszerzanie diety łatwostrawnej o błonnik jest także korzystne ze względu na jego zbawienne działanie w kierunku utrzymania prawidłowej glikemii. Zatem w sytuacji gdy nie występują żadne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia) jadłospis można urozmaicić o produkty pełnoziarniste czy też zwiększoną ilość surowych warzyw i owoców.

• Należy wykluczyć z diety produkty wywołujące wzdęcia: smażone, wędzone, tłuste, długo zalegające w żołądku itp. Nie zaleca się także spożywania produktów w panierce i ostro przyprawionych
• Należy wyeliminować techniki kulinarne takie jak: smażenie, duszenie, pieczenie z dodatkiem dużej ilości tłuszczu, przyrządzanie zasmażek. Rekomendowaną obróbką termiczną pożywienia jest przede wszystkim gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie w folii, rękawie lub pergaminie.
• Zupy oraz sosy powinny być wykonywane na bazie wywarów warzywnych i chudego mięsa.
• Warto dołożyć większych starań o higienę podczas przygotowywania oraz spożywania posiłków, dzięki czemu można uniknąć dodatkowego narażania organizmu na potencjalne zakażenia bakteryjne.
• Nie można zapomnieć o odpowiedniej temperaturze spożywanego pokarmu, tak by nie powodować dolegliwości bólowych, jakie mogą pojawić się po spożyciu zbyt ciepłego lub zbyt zimnego posiłku.
• Należy wyeliminować alkohol, palenie papierosów
• Zaleca się wypijanie minimum 30 ml płynów na każdy kg masy ciała na dobę.

Proszę pamiętaj że głównym celem interwencji żywieniowej jest przede wszystkim:

• poprawa stanu odżywienia, a także osiągnięcie i utrzymanie prawidłowej masy ciała
• dostarczanie odpowiedniej ilości energii, białka, tłuszczu, witamin i składników mineralnych
• uzupełnienie niedoborów składników pokarmowych wynikających z umiejscowienia nowotworu, ale także będących skutkiem leczenia onkologicznego
• zmniejszenie katabolizmu oraz uzyskanie dodatniego bilansu azotowego
• stabilizację równowagi wodno-elektrolitowej.

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze powinny być ustalone indywidualnie przez dietetyka i dostarczone w ilości określonej na podstawie wieku, płci, aktywności fizycznej, stanu odżywienia, rodzaju, lokalizacji i zaawansowania nowotworu, rodzaju terapii przeciwnowotworowej oraz chorób współistniejących.

Jadłospis zawsze powinien obejmować założenia diety łatwostrawnej z ewentualnymi jej modyfikacjami w zależności od rodzaju narządu zajętego zmianą nowotworową, stopnia jej zaawansowania, przebytych operacji chirurgicznych bądź rodzaju leczenia.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. Ksepka N., Jachnis A. Żywienie pacjentów po operacji głowy trzustki z powodu choroby nowotworowej. Pielęgniarstwo w Opiece Długoterminowej / Long-Term Care Nursing 2021; 6 (4): 71-80.
2. Petzel MQB, Hoffman L. Nutrition Implications for Long-Term Survivors of Pancreatic Cancer Surgery. Nutr Clin Pract. 2017; 32(5): 588-598.
3. Berry AJ. Pancreatic surgery: indications, complications, and implications for nutrition intervention. Nutr Clin Pract. 2013; 28(3): 330-357.
4. Szawłowski A.W.,Gromadzka – Ostrowska J. Dietetyka w chorobach nowotworowych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie Wydanie I, Warszawa 2022. ISBN 978-83-01-22336-6.
5. Mueller T.C., Burmeister M.A., Bachmann J., Martignoni M.E. Cachexia and pancreatic cancer: are there treatment options? World J. Gastroenterol. 2014; 20: 9361– –9373. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9361.
6. Budzyński J. Interwencje żywieniowe u pacjentki z rakiem głowy trzustki Katedra Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Klinika Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy
7. Zylicz Z. Palliativzentrum Hildegard, Bazylea, Szwajcaria Opieka paliatywna nad chorym z rakiem trzustki Medycyna Paliatywna w Praktyce 2014; 8, 4: 145–151
8. Zielińska D., Durlik M. Jakość życia pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu chorób trzustki – praca poglądowa Quality of life in patiens after pancreas resection – review paper. Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (2): 83–87 DOI: 10.5114/pg.2010.14035
9. Żywienie pacjentów po resekcji trzustki | Z GABINETU DIETETYKA | Współczesna Dietetyka (wspolczesnadietetyka.pl)
10. Ostrowska J., Jeznach-Steinhagen A. „Czynniki wpływające na wartość indeksu glikemicznego oraz jego zastosowanie w leczeniu dietetycznym cukrzycy” Forum Medycyny Rodzinnej 2016;10(2):84-90
11. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. ISBN 978-83-200-5670-9.
12. Grzymisławski M., Gawęcki J. (red), Żywienie człowieka zdrowego i chorego, PWN, 2012, 285–287.
13. Różycka K., Kapała A. „Glucose metabolism disorders in cancer patients.” Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory 8.4 (2023): 285-291.
14. Kim SH, Lee SM, Jeung HC, Lee IJ, Park JS, Song M, Lee DK, Lee SM. The Effect of Nutrition Intervention with Oral Nutritional Supplements on Pancreatic and Bile Duct Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. 2019 May 22;11(5):1145. doi: 10.3390/nu11051145. PMID: 31121926; PMCID: PMC6566877.
15. https://www.termedia.pl/onkologia/Zywienie-pacjentow-po-operacji-glowy-trzustki-z-powodu-nowotworu,45199.html