1. Staraj się spożywać warzywa do każdego posiłku.

Jednak UWAGA!!!

Wszystko zależy od punktu wyjściowego czyli od tego jaką ilość oraz jaki rodzaj warzyw spożywałeś/ spożywałaś do tej pory. Jeżeli dotychczas nie jadłeś/ nie jadłaś warzyw w ogóle, radykalne zmiany co do ich spożycia z dnia na dzień mogą zakończyć się problemami typu wzdęcia, biegunki itp. Wprowadzaj zatem tę zmianę małymi krokami np. postaraj się wprowadzić bardzo małą porcję warzyw do przynajmniej dwóch posiłków w ciągu dnia, a potem zwiększaj to stopniowo i powoli. Pamiętaj że metoda małych konsekwentnych kroków działa!!!!

2. Zadbaj o odpowiednie nawodnienie.

Często gdy dopada nas głód, nie zdajemy sobie sprawy z tego , że tak na prawdę jesteśmy spragnieni a nie głodni.

Dopilnuj aby spożycie płynów zachować w ilości 35 ml na każdy kilogram masy ciała na dobę.

Co więcej potraktuj wody mineralne jako świetne uzupełnienie niedoborów pokarmowych.

Brakuje ci magnezu, potasu, jodu, selenu, wapnia? Postaraj się sięgnąć po wodę zasobną w te minerały. Uzupełnisz w ten sposób niedobory pokarmowe, a to z kolei przełoży się na mniejszy apetyt na żywność typu fast food i mniejszą chęć podjadania słodyczy.

3. Pamiętaj że utrzymanie spożycia białka na poziomie 1,2 – 1,6 g/kg masy ciała/dobę pozwoli Ci zmniejszyć uczucie głodu.

Najkorzystniejszym postępowaniem jest oczywiście dobranie odpowiedniej ilości białka indywidualnie do swojego organizmu.

Jeszcze lepszą sytość na dłużej uzyskasz bilansując swoje posiłki w ten sposób aby każdy posiłek zapewniał Ci około 30 g białka.

Przyczyni się to również do zwiększenia termogenezy poposiłkowej oraz zwiększy insulinowrażliwość.

Ponadto zredukuje ryzyko utraty masy mięśniowej w czasie stosowania diet odchudzających.

4. Kompleks MMC – przerwy 4-5 godzin

Stosując przerwy między posiłkami uruchamiasz w organizmie „gospodynię jelitową” – tak zwany kompleks MMC – nasz Naturalny mechanizm „sprzatający jelita”. Służy on do usuwania z jelit niestrawionych resztek pokarmowych, złuszczonego nabłonka błony śluzowej i wydzielin gruczołów trawiennych.

Kompleks ten odgrywa świetną rolę regulacyjną w kontrolowaniu uczucia głodu. Szczególnie ważna jest jego trzecia faza która ma miejsce po około 4 godzinach od spożytego posiłku. Aby mógł on działać, w 4-5 godzinnych przerwach między posiłkami pij tylko i wyłącznie wodę.

5. Uzupełnij szafki w swojej kuchni o składniki potrzebne do przygotowania domowych zdrowych słodyczy i przekąsek.

W razie chęci na coś słodkiego zawsze będziesz mógł/ mogła sięgnąć po zdrowszą alternatywę!!!

Nie wiesz jak się za to zabrać?

Zacznij od zebrania przepisów kulinarnych na domowe rarytasy,

a potem przejdź do sporządzenia listy produktów spożywczych, które przydadzą ci się do ich przygotowania.

Polecam między innymi pożywne ciasteczka z quinoa – komosą ryżową –

https://dietetyczna-recepta.pl/ciasteczka-quinoa/

6. Nie wprowadzaj wszystkich zmian od razu.

Dostosuj to do etapu w którym jesteś. Możesz wprowadzić jedna zmianę i pracować nad nią konsekwentnie w skupieniu aż wypracujesz ja i wcielisz w codzienne życie jako twój nawyk, który stanie się dla ciebie łatwy, prosty i przyjemny bo ZDROWE ODZYWIANIE na prawdę może być ŁATWE, PROSTE I PRZYJMENE, bez zbędnych komplikacji i udziwnień, a żmudny proces odchudzanie może stać się ekscytującym procesem

7. A na koniec krótki cytat motywacyjny na dziś i zarazem ostatni krok na dziś

„Znajdź swoje DLACZEGO”

SIMON SINEK

ODNAJDŹ SWOJĄ MOTYWACJĘ WEWNETRZNĄ

Dlaczego chcesz schudnąć? Dlaczego chcesz zmienić swoje nawyki żywieniowe? Jaka jest twoja wewnętrzna motywacja? Co i kiedy napędza Cię do działania? A w jakich sytuacjach jest Ci trudno utrzymać zdrowe nawyki żywieniowe?

Zatrzymaj się na chwilę w tym codziennym pędzie i wsłuchaj się w to co podpowiada Ci Twój organizm.

Skup się!!! Poświęć swojemu organizmowi czas na zastanowienie się co i dlaczego jest dla niego dobre, co i dlaczego jest dla niego złe oraz co i dlaczego chcesz osiągnąć poprzez wprowadzanie zmian które planujesz. Tak na prawdę to Ty sam najlepiej siebie znasz :))

Usiądź i wypisz wszystkie powody dla których chcesz to zrobić. Nie ograniczaj się, pisz wszystko co przychodzi ci do głowy. Sięgaj po sporządzoną listę ZAWSZE w chwilach kiedy masz spadek energii i związany z tym spadek motywacji i zaczynasz sięgać po kolejnego pączka (i nie obwiniaj się!!!, każdy z nas ma!!!).

PIŚMIENNICTWO:

1. Leidy HJ, Clifton PM, Astrup A, Wycherley TP, Westerterp-Plantenga MS, Luscombe-Marsh ND, Woods SC, Mattes RD. The role of protein in weight loss and maintenance. Am J Clin Nutr. 2015 Jun;101(6):1320S-1329S. doi: 10.3945/ajcn.114.084038. Epub 2015 Apr 29. PMID: 25926512.
2. Deloose E, Tack J. Redefining the functional roles of the gastrointestinal migrating motor complex and motilin in small bacterial overgrowth and hunger signaling. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016 Feb 15;310(4):G228-33. doi: 10.1152/ajpgi.00212.2015. Epub 2015 Dec 10. PMID: 26660537.

3. SIMON SINEK „Znajdź swoje DLACZEGO”

Jak powinno wyglądać żywienie po resekcji pęcherzyka żółciowego

Po zabiegu cholecystektomii nie jest możliwe magazynowanie kwasów żółciowych, co powoduje powolne uwalnianie niezagęszczonej żółci do jelita cienkiego. Poposiłkowy odruch żołądkowo-jelitowy powoduje przemieszczanie się żółci na dużą skalę z jelita cienkiego do okrężnicy, co powoduje biegunkę wywołaną kwasami żółciowymi. Mechanizm ten ma wpływ na stężenie i wydalanie żółci oraz indukuje zmiany w metabolizmie kwasów żółciowych – zmienia krążenie kwasów żółciowych pomiędzy wątrobą a jelitami.

Powstałe kwasy żółciowe nadal przedostają się do dwunastnicy, ale są słabo wchłaniane przez okrężnicę. Nadmiar kwasów żółciowych w okrężnicy stymuluje wydzielanie wody i elektrolitów przez błonę śluzową, co może prowadzić do biegunki kwasowo-żółciowej. W szczególności zwiększa się też stężenie kwasu dezoksycholowego w kale, co zwiększa wrażliwość odbytnicy, powodując potrzebę wypróżnienia.

W związku z powyższym, celem diety po resekcji pęcherzyka żółciowego jest przede wszystkim zapobieganie dolegliwościom takim jak np. wzdęcia, bóle brzucha lub biegunki tłuszczowe. Adaptacja organizmu do tego stanu jest bardzo indywidualna i może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. W okresie pooperacyjnym jadłospis powinien być zatem oparty o potrawy łatwostrawne, niskotłuszczowe oraz przeciwzapalne. Co więcej powinien być tak zbilansowany aby dostarczał odpowiednią do wieku, płci, aktualnej masy ciała i aktywności fizycznej ilość kalorii oraz składników odżywczych.

Rekomenduje się spożywanie od 4 do 5 niezbyt obfitych posiłków dziennie w regularnych odstępach np. co 3 – 4 godziny. W wypadku wystąpienia dolegliwości trawiennych należy zwiększyć częstość przyjmowania posiłków zarazem zmniejszając ich objętość. Ostatni posiłek należy spożyć około 3 godziny przed snem.

Bezpośrednio po usunięciu pęcherzyka żółciowego warto rozpocząć żywienie od posiłków w formie płynnej lub półpłynnej np. zupa krem, koktajl lub żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (ONS – Oral Nutritional Supplements), a następnie przechodzenie stopniowo do konsystencji stałej.

Kluczowym aspektem diety jest ograniczenie podaży tłuszczu i rozplanowanie jego ilości proporcjonalnie na poszczególne posiłki, tak aby uniknąć nadmiernej jego podaży w jednym posiłku – ułatwiając tym samym organizmowi trawienie tłuszczu. W zależności od indywidualnej tolerancji, istotne jest stopniowe zwiększanie podaży tłuszczu lekkostrawnego w kolejnych miesiącach po operacji.

Rekomenduje się zatem zwracanie szczególnej uwagi na jakość tłuszczu w diecie, co wiąże się ze stosowaniem odpowiednich technik przyrządzania posiłków i potraw. Najkorzystniejsze będzie gotowanie w wodzie, na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w rękawie lub naczyniu żaroodpornym.

Tym samym zaleca się wykluczenie spożywania potraw smażonych (np. smażonego mięsa, ziemniaków). Należy również wyeliminować z diety produkty będące źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych i kwasów tłuszczowych typu trans. Źródłem tych kwasów tłuszczowych są przede wszystkim takie produkty jak np. masło, śmietana, smalec, boczek, sery żółte, topione lub pleśniowe. Kwasy tłuszczowe typu trans znajdują się także w żywności przetworzonej, tak zwanych „gotowcach” – żywności typu „fast food”, półproduktach, niektórych wyrobach piekarniczych lub cukierniczych. Z tego względu zaleca się przygotowywanie posiłków samodzielnie w domu.

Dietę należy natomiast opierać o tłuszcze pochodzenia roślinnego i wybierać np. oliwę z oliwek, oleje roślinne nierafinowane tłoczone na zimno np. olej lniany (zakupione w miejscu, w którym są przechowywane w lodówce, w ciemnych, szklanych butelkach). Należy również pamiętać o tym, aby nie używać tego typu olejów do obróbki termicznej, a tylko i wyłącznie dodawać je na zimno do potraw. Oleje te bardzo łatwo ulegają procesowi autooksydacji, dlatego też wymagają odpowiedniego przechowywania – z dala od temperatury, światła i dostępu tlenu.

Natomiast z grupy produktów mięsnych lub nabiałowych należy wybierać warianty niskotłuszczowe, w tym np. chude mięso (drób – pierś z kurczaka lub indyka, chuda wołowina, cielęcina), chude ryby, chude i półtłuste mleko, chude twarogi, serki wiejskie, jogurty naturalne, naturalne maślanki, kefiry.

W komponowaniu jadłospisu warto pamiętać również o tym aby dzienna podaż cholesterolu w diecie nie przekraczała 200 mg na dobę.

Ważnym elementem, szczególnie w pierwszym okresie pooperacyjnym jest wykluczenie żółtek jaj. Białko jaja można w dalszym ciągu używać do przygotowania omletów z białek jaj, domowych deserów oraz do spulchniania potrawek typu budynie mięsno-warzywne (poprzez dodatek ubitej piany z białek jaj).

Co więcej jako zamienniki jaja mogą posłużyć takie produkty jak:

– łyżka mąki ziemniaczanej/ tapioki/ skrobi kukurydzianej z 3 łyżkami wody

– łyżka zmielonego złocistego siemienia lnianego z 3 łyżkami gorącej wody

– puree z dojrzałego banana

– 60g puree z pieczonej dyni, batatów

– 60 g puree z gotowanej marchwi

– ćwierć szklanki musu jabłkowego

– 3 łyżeczki aquafaby

– ćwierć szklanki tofu

– łyżeczka agar agar z 1 łyżką wody

Do zagęszczania potraw można zastosować: mąkę ryżową, kukurydzianą, kaszkę kukurydzianą (1-2 łyżki na 2-3 łyżki wody), łyżkę kaszy manny, ugotowaną kaszę jaglaną. Po wprowadzeniu większej ilości błonnika, do tego celu należy również zastosować mąkę orkiszową (1 łyżka na 2 łyżki wody), mąkę z ciecierzycy, gryczaną (1-2 łyżki na 2-3 łyżki wody), uprażone i zmielone pestki dyni lub słonecznika, pół rozmoczonej, odciśniętej bułki orkiszowej.

Aby spulchnić wypieki zamiast jaj można użyć: łyżkę proszku do pieczenia bez fosforanów, ¾ łyżeczki sody oczyszczonej, łyżeczkę suchych drożdży zmieszanych z 4 łyżkami ciepłej wody, łyżeczkę naturalnego octu jabłkowego, soku z cytryny dodanego do napoju roślinnego, łyżeczkę inuliny.

Produkty o większej zawartości tłuszczu takie jak np. tłusta ryba, nabiał o wyższej zawartości tłuszczu, awokado itp. należy wprowadzać do diety stopniowo. W razie wystąpienia skutków ubocznych w postaci np. biegunek tłuszczowych po wprowadzeniu większej ilości tłuszczu, należy powrócić do diety niskotłuszczowej, jednocześnie pamiętając o zwiększeniu spożycia makroskładników takich jak białko i węglowodany.

W przypadku utrzymujących się biegunek tłuszczowych (steatorrhea) należy rozważyć wprowadzenie do diety średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT – medium chain triglycerides). Ten rodzaj kwasów tłuszczowych jest łatwiej trawiony i wchłaniany z przewodu pokarmowego, co może mieć swoje zastosowanie w ich lepszym przyswajaniu i wykorzystaniu tłuszczów w szczególności przez osoby niedożywione, których zapotrzebowanie energetyczne koniecznie musi zostać pokryte. Kwasy MCT są wchłaniane z jelita cienkiego do żyły wrotnej, nawet w sytuacjach niedoboru lipazy, kolipazy i soli żółciowych. Ich maksymalna dobowa podaż powinna wynosić ok. 50g, gdyż zbyt wysokie dawki mogą również generować nasilenie biegunek, skurczów, nudności.

W związku ze zmniejszoną ilością tłuszczu w diecie oraz upośledzonym jego wchłanianiem, należy zwrócić uwagę na dostarczenie organizmowi większej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, gdyż ich wchłanianie również może być niedostateczne. Z tego względu należy organizmowi zapewnić żywieniowe źródła witamin A, D, E, K lub rozważyć z lekarzem prowadzącym ich suplementację. Jeśli ich suplementacja będzie włączona do diety, warto aby miała miejsce podczas posiłku, w którym stosujemy dodatek oliwy z oliwek lub innego oleju nierafinowanego, tłoczonego na zimno. Dieta niskotłuszczowa może być również niedoborowa w nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega 3 – warto również rozważyć ich suplementację.

Ponadto należy zadbać o prawidłową podaż pełnowartościowego białka pochodzącego z chudych produktów mlecznych, chudego mięsa oraz chudych ryb. Nasiona roślin strączkowych są również dobrym źródłem białka – białka roślinnego, ale niestety we wczesnym okresie po cholecystektomii mogą być gorzej tolerowane gdyż mogą dodatkowo nasilać wzdęcia. Po okresie rekonwalescencji należy wprowadzać je do diety małymi krokami w bardzo małych porcjach, bacznie obserwując reakcję organizmu.

Dieta po cholecystektomii powinna charakteryzować się ograniczeniem błonnika pokarmowego frakcji nierozpuszczalnej.

W okresie pooperacyjnym warzywa i owoce należy spożywać w postaci gotowanej i rozdrobnionej.

Błonnik frakcji nierozpuszczalnej pochodzący z surowych warzyw i owoców wraz z ich skórkami lub pestkami oraz z nieoczyszczonych produktów zbożowych należy wprowadzać do diety stopniowo, na etapie rekonwalescencji dogodnym dla pacjenta.

W początkowym okresie rozszerzania diety o tego rodzaju błonnik należy wprowadzać do menu bardzo małe porcje produktów będących jego źródłem np.: drobno starte surówki z marchwi i jabłka, musy/przeciery/soki z surowych owoców, pieczywo graham lub pszenno-żytnie. Dotychczasowo konsumowane drobne kasze (manna, kuskus, quinoa – komosa ryżowa, drobna jęczmienna, jaglana itp.) należy zastępować małymi porcjami „grubszych” kasz typu np. gryczana, pęczak. Makarony pszenne należy urozmaicić poprzez wprowadzenie do diety makaronu razowego, a ryż biały zastąpić ryżem brązowym. Posiłki możemy na tym etapie wzbogacać o wszelkie ziarna, pestki, nasiona, orzechy, otręby – na początek najkorzystniej w formie zmielonej, pamiętając o bieżącym notowaniu nowych składników i samopoczucia po ich wprowadzeniu.

Produkty o większej zawartości błonnika należy wprowadzać pojedynczo co 2-3 dni małymi porcjami. W przypadku wystąpienia dolegliwości, dany produkt należy odstawić na jakiś czas, po czym ponownie wprowadzić go do diety. Okres adaptacji wymaga wnikliwej obserwacji reakcji swojego organizmu na pokarmy, o które rozszerzamy naszą dietę. Przydatnym rozwiązaniem może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego i bieżące notowanie „nowych” produktów oraz naszego samopoczucia i dolegliwości które mogą wystąpić.

Nie należy zapominać o rozszerzeniu diety o błonnik gdyż jest on elementem diety niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego i spełnia wiele korzystnych funkcji. Roślinny błonnik pokarmowy może zapobiegać biegunce żołądkowo-jelitowej poprzez zmniejszenie opróżniania żołądka , poprawę funkcji bariery jelitowej, zwiększenie odrostu komórek nabłonkowych oraz zwiększenie wychwytu płynu i elektrolitów w okrężnicy.

Rekomenduje się dostarczanie organizmowi odpowiedniej ilości płynów w ilości minimum 30-35 ml/ kg masy ciała/dobę. Głównym źródłem nawodnienia powinna być przede wszystkim woda niegazowana, chude mleko, kompoty bez cukru. Po zabiegu wskazane jest ograniczenie spożycia mocnej kawy i herbaty. Jednakże niektóre osoby mogą tolerować rozsądne ilości słabej kawy czy herbaty. Kluczowe jest obserwowanie objawów i stopniowe wdrażanie kawy, herbaty w ciągu kolejnych tygodni diety. Wyeliminować natomiast należy: alkohol, napoje energetyzujące, słodkie napoje oraz napoje gazowane, a także nie nadużywać soków owocowych i syropów (optymalnym rozwiązaniem jest maksymalnie szklanka soku dziennie). We wczesnym okresie pooperacyjnym najlepiej jest unikać soków i pić wodę niegazowaną lub kompot, natomiast soki owocowe i owocowo-warzywne wprowadzać na etapie rozszerzania diety i czynić to małymi krokami zaczynając np. od 20 ml soku rozcieńczonego z 20 ml wody.

Ograniczeniu należy poddać cukry proste zawarte np. w: białym cukrze, słodyczach, miodzie, dżemach lub konfiturach, lodach, słodzonych produktach nabiałowych.

Należy wyeliminować z diety produkty wzdymające takie jak np. kapusta, groch, rośliny strączkowe, cebula, por, czosnek. Unikać lub bacznie obserwować indywidualną tolerancję na kalafior czy też brokuł.

Jadłospis należy dostosować do etapu rekonwalescencji oraz do indywidualnej tolerancji i dolegliwości pacjenta. Zaleca się stopniowe rozszerzanie diety, tak aby finalnie opierała się ona na zasadach prawidłowego żywienia. Istotnym aspektem diety (zarówno w okresie pooperacyjnym jak i na etapie rozszerzania diety) w dalszym ciągu pozostaje unikanie ciężkostrawnych oraz przetworzonych posiłków oraz zwracanie uwagi na jakość tłuszczu w diecie.

Ponadto wskazuje się na korzystny wpływ probiotyków na mikrobiom jelitowy i metabolizm ustrojowy u pacjentów po cholecystektomii.

Po podaniu probiotyków wykazano zwiększone wiązanie kwasów żółciowych  i ich wydalanie z kałem. Co więcej odnotowano korzystny wpływ na poziom Bacteroidetes i Firmicutes. Równowaga mikrobiomu jelitowego hamuje rozwój patogenów oportunistycznych i promuje mikroekologię jelit.  Lactobacillus plantarum (pCBH1) to genetycznie zmodyfikowany szczep, który wykazuje nadekspresję hydrolazy soli żółciowych i degraduje kwas glikodeoksycholowy i kwas taurodeoksycholowy in vitro. Posiada potencjał zmniejszania ilości kwasów żółciowych, a tym samym wspomagania incydentów biegunki kwasowo-żółciowej.

Jadłospis po cholecystektomii należy komponować w oparciu o poniższe składniki:

• pieczywo pszenne przygotowane z mąk oczyszczonych
• produkty zbożowe charakteryzujące się mniejszą zawartością błonnika frakcji nierozpuszczalnej np. biały ryż, ziemniaki, makaron pszenny, płatki jaglane, owsiane, drobne kasze, np. manna, kuskus, drobna jęczmienna, komosa ryżowa.
• chude produkty nabiałowe: mleko, jogurt naturalny, maślanka, kefir, twaróg, serek wiejski
• gotowane, duszone, pieczone warzywa: ziemniaki, marchew, dynia, cukinia, pomidory bez skórki;
• chude mięso: indyk, kurczak, cielęcina, królik, perliczka
• chude ryby – sandacz, szczupak, dorsz, mintaj
• gotowane i pieczone owoce oraz warzywa
• łagodne przyprawy: koperek, cynamon, majeranek, natka pietruszki;
• desery pod postacią: kisieli, budyni, galaretek owocowych
• słaba herbata i kawa, wody niegazowane, herbaty owocowe lub ziołowe.

Produkty niezalecane w diecie po cholecystektomii:

• produkty obfitujące w błonnik frakcji nierozpuszczalnej (szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym) np. pełnoziarniste produkty zbożowe: grube kasze, ciemne razowe makarony, brązowy i dziki ryż, chleb żytni, razowy, na zakwasie, pełnoziarnisty, otręby pszenne, jak również pestki, ziarna, nasiona, orzechy;
• surowe warzywa i owoce (szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym)
• wzdymające warzywa: nasiona roślin strączkowych, warzywa kapustne – kapusta surowa i kiszona oraz warzywa z rodziny krzyżowych, cebula, czosnek, por, brukselka, kalarepa, groszek zielony, rzodkiewka;
• tłuszcze zwierzęce np. tłuste kawałki wieprzowiny, wołowiny, smalec, słonina, boczek, podroby zwierzęce;
• utwardzane tłuszcze roślinne np. margaryny oraz inne wyroby z tłuszczami utwardzanymi w składzie (uwaga na ich zawartość w żywności typu fast-food, w słodkich produktach piekarniczych, półproduktach, słodyczach typu desery, ciasta, kruche ciasteczka, batony, czekolady, lody, itp.)
• nabiał o dużej zawartości tłuszczu (serki topione, sery żółte, pleśniowe, sery typu ricotta, mascarpone, camembert, feta itp)
• ciężkostrawne potrawy: tłuste, smażone, pieczone lub duszone w dużej ilości tłuszczu, potrawy marynowane, octowe typu pikle
• owoce: surowe jabłka ze skórką, gruszki, czereśnie
• ostre przyprawy (papryka ostra, chili, curry, imbir, pieprz).
• alkohol
• czarna kawa, mocna herbata i słodkie napoje.

Podsumowując, po zabiegu cholecystektomii ważnym aspektem jest wdrożenie zindywidualizowanej opieki żywieniowej. Bardzo ważna jest ciągła dbałość o jakość tłuszczu w diecie (należy unikać nadmiernego spożycia tłuszczów zwierzęcych oraz tłuszczów utwardzanych – nasyconych kwasów tłuszczowych oraz kwasów tłuszczowych typu trans, które znajdziemy w wyrobach piekarniczych, półproduktach, „gotowcach”), jakość węglowodanów (eliminacja cukrów prostych), oraz eliminacja wielu innych czynników wpływających na powstawanie zaburzeń w składzie żółci, takich jak np. zbyt obfite i nieregularne posiłki. Jadłospis powinien opierać się o zasady diety lekkostrawnej, niskotłuszczowej z ograniczoną zawartością błonnika pokarmowego (produktów pełnoziarnistych, grubych kasz, razowych makaronów, surowych warzyw i owoców), potraw wzdymających (przygotowanych na bazie grochu, fasoli, kapusty, brukselki).

Niektóre z zaleceń dietetycznych powinny być wdrożone na stałe. Natomiast część ograniczeń żywieniowych obejmuje jedynie kilka pierwszych tygodni lub miesięcy po zabiegu cholecystektomii a więc powinny być one stale monitorowane i dopasowane do etapu pooperacyjnego. Zalecenia mogą różnić się w zależności od konkretnej osoby, stanu jej zdrowia oraz chorób współistniejących.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. Huang R.L. et al. Diagnosis and treatment of post-cholecystectomy diarrhoea. World J Gastrointest Surg. 2023 Nov 27; 15(11):2398-2405. doi: 10.4240/wjgs.v15.i11.2398. PMID: 38111762; PMCID: PMC10725554.

2. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/pecherzyk/50809,kamica-zolciowa

3. Xu F. et al. A High-Fat, High-Cholesterol Diet Promotes Intestinal Inflammation by Exacerbating Gut Microbiome Dysbiosis and Bile Acid Disorders in Cholecystectomy. Nutrients. 2023 Sep 1;15(17):3829. doi: 10.3390/nu15173829. PMID: 37686860; PMCID: PMC10489946.

5. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. ISBN 978-83-200-5670-9

6. A. Ciepłowska, „Dieta po cholecystektomii”, „Współczesna dietetyka”, nr 26 2019. 

7. Ciborowska, H. i Rudnicka, A. (2014). „Dietetyka. Żywienie Zdrowego i chorego człowieka” (wyd. IV). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Dna moczanowa inaczej zwana podagrą lub też skazą moczanową jest jedną z chorób metabolicznych, której przyczyną jest hiperurykemia czyli wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi (powyżej 6,5 mg/dl czyli 390 mmol/l). Sama hiperurykemia nie jest jeszcze chorobą, natomiast może ona występować w wyniku nadprodukcji kwasu moczowego, jak również wskutek upośledzonego jego wydalania wraz z moczem. W konsekwencji kwas moczowy odkłada się w postaci kryształków moczanu sodu w stawach, ścięgnach, mięśniach oraz w tkankach. Prowadzi to niestety do degradacji chrząstek i powierzchni stawowych, nasila dolegliwości bólowe, a tym samym przyczynia się do nawracającego zapalenia stawów. Choroba objawia się głównie ostrymi napadami występującymi najczęściej nocą. Tym nagłym napadom towarzyszy podwyższona temperatura ciała, obrzęk, tkliwość i bolesność stawów, niekiedy też zaciemnienie lub zaczerwienienie skóry. We wczesnym etapie choroba dotyczy najczęściej stawu podstawy palucha.

Nieleczona choroba może prowadzić do takich powikłań w naszym organizmie jak np. choroby nerek, kamica moczowa, guzki dnawe na małżowinach usznych oraz w okolicy stawów stóp i rąk. W wielu badaniach również potwierdzono korelację między występowaniem dny moczanowej a zaburzeniami metabolicznymi oraz innymi chorobami cywilizacyjnymi takimi jak np. otyłość, nadciśnienie tętnicze czy też cukrzyca typu 2, które są czynnikami prognostycznymi w rozwoju zaburzeń lipidowych predysponujących do incydentów chorób wieńcowych, miażdżycy, zawału serca lub udaru mózgu. Na podstawie wyników badania NHANES I (First National Health and Nutrition Examination Study) Freedman i wsp. udowodnili, że każdy wzrost wartości kwasu moczowego o 60 µmol/l jest związany ze zwiększeniem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej u kobiet o 48%. Ponadto osoby z chorobą autoimmunologiczną – łuszczycą, mają zwiększoną produkcję moczanów i z tego względu są podatne na dnę. Zaadresowany powinien być również problem bezdechu sennego ponieważ u pacjentów z tą przypadłością komórki otrzymują mniej tlenu, co generuje większą ilość wydalanych puryn do krwioobiegu.

Co więcej pacjenci cierpiący na nietolerancję fruktozy są również bardziej predysponowani do rozwoju klinicznych objawów dny moczanowej. Dzieje się tak ponieważ fruktoza wzmaga degradację adeniny, co indukuje wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. W organizmie osób z nietolerancją tego cukru prostego, stężenie kwasu moczowego we krwi wzrasta po spożyciu nawet małej jego dawki.

W leczeniu dny moczanowej nieodzowna jest oczywiście farmakologia. Polega na podawaniu leków hamujących enzym zwany oksydazą ksantynową – enzym ten zamienia puryny, które dostarczamy do naszego organizmu z diety w kwas moczowy. Według wytycznych EULAR podstawowym lekiem zmniejszającym stężenie kwasu moczowego w surowicy poprzez zahamowanie aktywności oksydazy ksantynowej jest Allopurynol. W wielu badaniach udowodniono jego działanie antyoksydacyjne, kardioprotekcyjne, oddziałujące korzystnie na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego. Dzięki takim właściwościom przyczynia się do poprawy wydolności mięśnia sercowego oraz zmniejsza częstość występowania incydentów wieńcowych. Należy rozpocząć przyjmowanie leku od małej dawki wynoszącej 100 mg/dobę i zwiększać ją o 100 mg co 2–4 tygodnie. Jeśli występuje taka potrzeba, dawkę tę można zwiększyć do maksymalnie 800 mg/dobę. Dawkę leku należy zawsze dostosować do klirensu kreatyniny oraz do innych leków stosowanych przez chorego. Allopurynol może wywoływać skutki niepożądane, za które odpowiedzialny jest metabolit leku – oksypurynol. Przybierają one zazwyczaj dosyć łagodne zmiany skórne, jednakże mogą one dotyczyć również rzadko występującego, lecz potencjalnie zagrażającego życiu, zespołu nadwrażliwości na allopurynol (allopurinol hypersensitivity syndrome – AHS). Zespół ten objawia się rumieniową złuszczającą osutką skórną, gorączką, zapaleniem wątroby, śródmiąższowym zapaleniem nerek, eozynofilią.

Bardzo istotnym elementem leczenia dny moczanowej są również zmiany w stylu życia pacjenta. Jednymi z najważniejszych czynników na które należy zwrócić uwagę są: kontrola masy ciała, dieta oraz wyeliminowanie spożycia alkoholu.

1. Kontrola masy ciała

Należy szczególnie zadbać o uzyskanie i utrzymanie odpowiedniej masy ciała. Wykazano, że u pacjentów ze zwiększonym obwodem pasa, jak również u pacjentów z otyłością trzewną istnieje większe ryzyko wystąpienia hiperurykemii.

Jednakże należy wystrzegać się restrykcyjnych diet niskokalorycznych, głodówkowych itp. gdyż nagły i niekontrolowany spadek masy ciała może skutkować atakiem dny wskutek rozwoju kwasicy ketonowej.

Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest przeprowadzenie redukcji masy ciała pod okiem dietetyka, który będzie monitorował cały proces. Powinien być on przeprowadzony powoli, stopniowo, z uwzględnieniem nie tylko optymalnej dla danego pacjenta restrykcji kalorycznej, ale również wartości odżywczej diety. Ponadto działania te należy połączyć z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym.

Jeśli chodzi o wpływ obniżenia spożycia puryn na stężenie moczanów w surowicy u osób z dną moczanową, w niewielkim badaniu retrospektywnym z udziałem 40 otyłych pacjentów z dną moczanową stwierdzono, że osoby poddane rękawowej resekcji żołądka, po której przez 12 miesięcy stosowano dietę o niskiej zawartości puryn, miały znacznie większą redukcję stężenia moczanów w surowicy, mniejszą częstotliwość zaostrzeń dny moczanowej i mniejsze zużycie allopurynolu niż osoby, które stosowały normalną dietę o standardowej zawartości puryn.

W bazie danych Taiwan National Health Insurance poddano ponad 6-letniej obserwacji 1189 pacjentek. Wśród kobiet zarówno z hiperurykemią jak i bez hiperurykemii otyłość (BMI > 27) stanowiła niezależny czynnik ryzyka incydentu dny moczanowej.

W kolejnym badaniu Health Professionals Follow-Up Study utrata masy ciała wiązała się z niższym ryzykiem wystąpienia dny moczanowej w 19-letnim okresie obserwacji. U pacjentów, którzy zostali poddani operacji bariatrycznej, zaobserwowano mniejszą częstość występowania dny moczanowej niż u pacjentów, którzy byli otyli oraz nie zostali poddani operacji bariatrycznej.

Z kolei metaanaliza z 2019 r. obejmowała 20 badań z udziałem ponad 5000 pacjentów celem oceny związku chirurgii bariatrycznej z dną moczanową i stężeniem moczanu w surowicy. Większość analizowanych badań obejmowała co najmniej 12-miesięczny okres obserwacji. We wszystkich tych badaniach odnotowano średni spadek stężenia moczanów w surowicy o 0,73 mg/dl w trzecim miesiącu po operacji, z utrzymującym się średnim spadkiem o 1,91 mg/dl w ciągu 3 lat po operacji (przedoperacyjny średni poziom moczanów w surowicy 6,5 (5,7-7,2 95% CI) mg/dl).

Z kolei w retrospektywnym badaniu 99 pacjentów z dną moczanową poddanych operacji bariatrycznej również zaobserwowano zmniejszenie stężenia moczanów w surowicy oraz zaostrzenia dny moczanowej. Poddano ich porównaniu z 56 pacjentami z dną moczanową, którzy nie przeszli tego typu operacji. Pacjenci, którzy przeszli operację bariatryczną, mieli większą częstość występowania zaostrzeń dny moczanowej w pierwszym miesiącu po operacji (17,5% w grupie chirurgicznej w porównaniu z 1,8% w grupie kontrolnej), ale w ciągu kolejnych 12 miesięcy zaostrzenie dny moczanowej uległo większej redukcji w grupie pacjentów po operacji iż w grupie kontrolnej (23,8% przed operacją do 8% po operacji w grupie chirurgii bariatrycznej w porównaniu z 18,2% do 11,1% w grupie kontrolnej w tym samym okresie). W grupie pacjentów po chirurgii bariatrycznej odnotowano również znaczące zmniejszenie stężenia moczanów w surowicy (średnia ± SD 9,1 ± 2,0 mg/dl na początku badania w grupie chirurgii bariatrycznej vs. 5,6 ± 2,5 mg/dl, 13 miesięcy po operacji bariatrycznej), podczas gdy w grupie kontrolnej nie odnotowano znaczących zmian (7,7 ± 2,0 mg/dl na początku badania).

2. Dieta niskopurynowa

Podczas leczenia dny moczanowej warto stosować się do zasad diety ubogopurynowej. W codziennym jadłospisie można uwzględnić również elementy diet takich jak nap. dieta DASH, śródziemnomorska, dieta o niskim IG, dieta przeciwzapalna itp. W dzisiejszym artykule chciałabym jednak skupić się na wypunktowaniu najważniejszych zasad diety ubogopurynowej, która to będzie najkorzystniejszym rozwiązaniem w tym schorzeniu. Udowodniono, że zwiększone spożycie produktów będących źródłem związków purynowych przez okres 2 tygodni, skutkuje podwyższeniem stężenia kwasu moczowego o 1-2 mg/dl. Dieta ubogopurynowa natomiast stosowana w takim samym czasie powoduje obniżenie kwasu moczowego o 1-2 mg/dl.

Z tego względu u pacjentów borykających się z dną moczanową wskazane jest unikanie produktów obfitujących w związki purynowe. Po konsumpcji takiej żywności, związki purynowe w niej zawarte przekształcają się w naszym organizmie w kwas moczowy, co skutkuje wzrostem jego poziomu  w surowicy krwi. Szczególnie niekorzystnie oddziałującymi na organizm są puryny urykogenne (adenina, guanina, hipoksantyna, ksantyna).

Zatem komponując menu należy przede wszystkim ograniczyć lub wyeliminować spożycie produktów o dużej zawartości puryn. Są to między innymi: buliony na bazie kości i mięsa, podroby, dziczyzna, baranina, tłuste ryby, sardynki, śledzie, wędzone szproty, czekolada, grzyby, szpinak, rabarbar. Nie rekomenduje się spożycia przetworzonych wędlin, konserw oraz przyprawiania dań ostrymi przyprawami, marynatami, musztardą lub pieprzem, używania drożdży piekarniczych, browarniczych. Ograniczyć należy także dosalanie potraw gdyż nadmiar sodu powoduje zahamowanie wydalania kwasu moczowego wraz z moczem. Wykluczyć należy również picie kawy naturalnej, herbaty, kakao.

Rekomendowanym źródłem białka są produkty mleczne ponieważ charakteryzują się dosyć niską zawartością związków purynowych. Dowiedziono, że białka mleka (kazeina i laktoalbumina) wykazują działanie redukujące stężenie kwasu moczowego we krwi poprzez zwiększenie jego wydalania wraz z moczem. Jako że podaż tłuszczów w diecie należy ograniczyć do ok. 40g dziennie, najbardziej wskazanym postępowaniem jest wybór niskotłuszczowego mleka oraz innych niskotłuszczowych produktów nabiałowych.

Mięso należy spożywać w ograniczonej ilości (ok. 50 g/dobę). Najkorzystniejszym rozwiązaniem będzie wybór mięsa drobiowego ugotowanego w dużej ilości wody (część związków purynowych przechodzi wtedy do wody). Unikać należy natomiast potraw mięsnych poddanych takiej obróbce termicznej jak np. smażenie, pieczenie i duszenie. Niekorzystnym wyborem będzie także spożywanie zup i sosów na wywarach kostnych. Podobnymi zasadami należy kierować się podczas konsumpcji ryb. Duże znaczenie mają takie czynniki jak  sposób przygotowania ryb czy też gatunek ryby. Do przygotowywania dań wybierać należy np. dorsza, sandacza, solę. Tutaj również przeważać w jadłospisie powinny ryby gotowane a nie pieczone, surowe czy też wędzone.

Z kolei zwiększenie ilości węglowodanów w diecie jest postępowaniem rekomendowanym ponieważ generuje wzmożone wydalanie moczanów. W menu dominować powinny przede wszystkim węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym.

Poza tym, nie należy również zapominać o odpowiednim rozkładzie posiłków w ciagu dnia. Zaleca się spożywanie 4-5 posiłków na dobę, przy czym zaleca się aby ostatni posiłek nie był spożywany póżniej niż 3 – 4 godzin przed snem celem zapobiegania zatrzymywania się większych ilości kwasu moczowego w ciągu nocy.

Bardzo ważnym aspektem jest również adekwatne nawodnienie. Rekomenduje się wypijanie około 3l płynów na dobę gdyż odwodnienie organizmu może skutkować wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi i przyczyniać się do nasilenia dolegliwości bólowych oraz wydłużenia czasu trwania ostrego napadu dny maoczanowej. Zaleca się wodę przegotowaną, kawę zbożową, herbatę owocową lub ziołową, niskotłuszczowe mleko, jogurt, kefir itp. Polecana jest także herbata z pokrzywy, która zwiększa usuwanie kwasu moczowego oraz woda mineralna alkaliczna, która podwyższa ph moczu. Pacjenci borykający się z dną moczanową powinni pamiętać o wypijaniu wody przed snem aby zapobiegać nadmiernemu zageszczaniu moczu.

Należy wystrzegać się natomiast  napojów słodzonych – w szczególności tych które obfitują we fruktozę. Należą do nich między innymi soki owocowe, napoje energetyzujące oraz wszelskie inne napoje z dodatkiem syropu glukozowo fruktozowego. Udowodniono że wysoka podaż fruktozy w diecie jest czynnikiem nasilającym występowanie dny moczanowej.

W jednym z małych badań z udziałem 17 osób (6 dorosłych bez dny moczanowej, 6 pacjentów z dną moczanową i 5 dzieci z dną moczanową) wykazano niekorzystne działanie fruktozy na wzrost stężenia moczanów w surowicy średnio o 1-2 mg/dl w ciągu 2 godzin od spożycia 1 g fruktozy na kg masy ciała. Odnotowano również długoterminowy niekorzystny wpływ na stężenie moczanu w surowicy krwi. W badaniu Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) również podkreślono niekorzystną korelację pomiędzy spożyciem napojów słodzonych a wyższym poziomem moczanów w surowicy. Ponadto zarówno w badaniu Nurses’ Health Study, jak i Health Professionals Follow-Up Study wysokofruktozowy syrop kukurydziany był pozwiązany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia dny moczanowej.W wytycznych ACR z 2020 r. dotyczących leczenia dny moczanowej zalecono ograniczenie spożycia syropu kukurydzianego o wysokiej zawartości fruktozy niezależnie od aktywności choroby.

Ponadto rekomenduje się unikanie spożycia napojów alkoholowych, w szczególności piwa. Udowodniono, że nadmierne spożycie alkoholu może prowadzić do wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi i w konsekwencji nasilać częstotliwość ataków dny moczanowej. Etanol indukuje wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi zarówno na skutek obniżenia jego wydalania wraz z moczem jak i poprzez zwiększenie degradacji jednej z zasad purynowych – adeniny, która jest metabolizowana do hipoksantyny, ksantyny a następnie kwasu moczowego.

W badaniu NHANES, które objęło 14 809 uczestników, odnotowano znaczny wzrost stężenia moczanów w surowicy wraz ze wzrostem spożycia piwa lub likieru, ale nie w przypadku spożycia wina. Badanie Health Professionals Follow-Up Study, w którym wzięło udział 47 150 mężczyzn bez dny moczanowej, również wykazało, że spożycie alkoholu było znacząco związane ze zwiększonym ryzykiem dny moczanowej, przy czym piwo (RR na porcję dziennie 1,49, 95% CI 1,32 – 1,70) wiązało się z większym ryzykiem niż napoje spirytusowe (RR na porcję dziennie 1,15, 95% CI 1,04 – 1,28). Nie zaobserwowano jednak zwiększonego ryzyka przy umiarkowanym spożyciu wina (RR na porcję dziennie 1,04, 95% CI 0,88 – 1,22). Biorąc pod uwagę  dane z tych badań obserwacyjnych, wytyczne ACR z 2020 r. dotyczące leczenia dny moczanowej zalecają ograniczenie spożycia alkoholu u pacjentów z dną moczanową niezależnie od aktywności choroby.

W literaturze bardzo często podkreśla się rolę wiśni w obniżaniu stężenia moczanów w surowicy krwi. Wielu badaczy zasugerowało, że skuteczność wiśni w zmniejszaniu stężenia kwasu moczowego i częstości występowania ataków dny moczanowej można przypisać ich składowi chemicznemu. Związkami przeciwzapalnymi, które występują w wiśniach są m.in. witaminy A, C, E, kwercetyna oraz związki fenolowe należące do rodziny flawonoidów – antocyjany. Głównymi antocyjanami występującymi w wiśniach, są cyjanidyna, pelargonidyna, peonidyna, delfinidyna, petunidyna i malwidyna.  Zhang i wsp. oraz Colins i wsp. podkreślilii, że wiśnie zawierają znacznie wyższe poziomy antocyjanów niż większość innych owoców oraz potwierdzili że przyczyniają się do hamowania wydzielania IL-1β. Uznanie właściwości przeciwutleniających i przeciwzapalnych wiśni skłoniło do przeprowadzenia licznych badań nad ich korzyściami dla pacjentów nie tylko z dną moczanową ale także bezsennością, wytrzymałością mięśniową i ich regeneracją oraz potencjalnymi korzyściami w chorobach układu krążenia, cukrzycy oraz nowotworach.

W wielu badaniach udowodniono, że ekstrakty z wiśni przyczyniają się do się skutecznego obniżania poziomu moczanów, a w konsekwencji do rzadszego występowania ostrych napadów dny. Natomiast ich spożywanie podczas epizodów napadowych może zredukować stan zapalny i zmniejszać dolegliwości bólowe. Antocyjany pochodzące z ekstraktu z wiśni Montmorency silnie hamują kluczowe enzymy zaangażowane w stan zapalny (np. cyklooksygenaza 1 i 2). Wykazano również, że ekstrakt z wiśni zmniejsza poziom różnych cytokin (np. IL-1β, TNF-α, IL-6 i IL-17) w dotkniętych stawach co przyczynia się do redukcji poziomu białka CRP (C-reactive protein). W badaniach wykorzystujących produkty z wiśni, koncentrat soku wiśniowego hamował wydzielanie IL-1β o 60% i TNF-α o 45% w badaniu in vitro.

Ponadto w niewielkim badaniu, w którym wzięło udział 20 maratończyków przyjmujących 16 uncji dziennie soku z cierpkich wiśni, zaobserwowano niższe poziomy IL-6 (interleukiny-6) w porównaniu z grupą kontrolną placebo.

Co więcej wiele badań sugeruje, że spożycie wiśni może przynieść wiele korzyści w kierunku poprawy parametrów wskazujących na występowanie zespołu metabolicznego. W jednym z badań Wang et al udowodniono, że dieta wzbogacona w wiśnie obniżyła poziom cholesterolu całkowitego (TC), lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C), jednocześnie zwiększając poziom lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C). Wykazano także, że spożycie soku wiśniowego obniża skurczowe ciśnienie krwi oraz poziom glukozy we krwi na czczo. Ponadto, niektóre badania wykazały, że spożycie wiśni obniża poziom moczanów w surowicy u osób zarówno zdrowych jak i otyłych oraz wykazano o 35% niższe ryzyko zaostrzeń dny moczanowej.

W krzyżowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu 26 osób z nadwagą i otyłością (BMI > 25 kg/m2) bez dny moczanowej odnotowano zmniejszenie stężenia moczanu w surowicy o 19,2% u osób spożywających sok z wiśni w porównaniu ze wzrostem u osób stosujących placebo. Średnie stężenie moczanów w surowicy na początku badania wynosiło 6,3 mg/dl, przy spadku o około 1 mg/dl w grupie otrzymującej sok z wiśni.

W innym badaniu krzyżowym również oceniano wpływ spożycia wiśni na poziom zaostrzenia dny moczanowej. Spożycie wiśni wśród 633 osób z dną moczanową przez okres 2 dni wiązało się z 35% niższym ryzykiem wystąpienia zaostrzeń dny moczanowej w porównaniu z okresami, w których wiśnie nie były spożywane.

Podsumowując dane wskazują, że wiśnie  mają właściwości przeciwutleniające, zdolność do hamowania kilku procesów zaangażowanych w ostrą odpowiedź zapalną na kryształy moczanu oraz zdolność do zmniejszania resorpcji kości, która jest charakterystyczna dla dnawych nadżerek kości. Antocyjany występujące obficie w wiśniach, zostały powiązane z hamowaniem IL-6, TNF-α, IL-1β, IL-8, COX-I i COX-II, a także z obniżeniem osteoklastogenezy za pośrednictwem NFkB, co sugeruje, że wiśnie mogą mieć zdolność do zmniejszania zarówno ostrego, jak i przewlekłego stanu zapalnego, który odgrywa rolę w nawracających zaostrzeniach dny moczanowej i przewlekłej destrukcyjnej artropatii.

Dodatkowo, cyjanidyno-3-glukozyd wzmacniał geny związane z różnicowaniem osteoblastów, sugerując, że antocyjany mogą również odgrywać rolę w tworzeniu kości. Flawonol kwercetyna również okazała się kolejnym korzystnym składnikiem wiśni, nie tylko jako przeciwutleniacz, ale także jako substancja indukująca hamowanie cytokin prozapalnych oraz  XO (Xanthine oxidase) – oksydazy ksantynowej – enzymu, który katalizuje reakcje utleniania ksantyny do kwasu moczowego oraz reakcje utleniania puryny do hipoksantyny i hipoksantyny do ksantyny.

Piśmiennictwo:

1. Chen PE, Liu CY, Chien WH, Chien CW, Tung TH. Effectiveness of Cherries in Reducing Uric Acid and Gout: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2019 Dec 4;2019:9896757. doi: 10.1155/2019/9896757. PMID: 31885677; PMCID: PMC6914931.
2. Danve A, Sehra ST, Neogi T. Role of diet in hyperuricemia and gout. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021 Dec;35(4):101723. doi: 10.1016/j.berh.2021.101723. Epub 2021 Nov 19. PMID: 34802900; PMCID: PMC8678356.
3. Wang C, Sun W, Dalbeth N, Wang Z, Wang X, Ji X, Xue X, Han L, Cui L, Li X, Liu Z, Ji A, He Y, Sun M, Li C. Efficacy and safety of tart cherry supplementary citrate mixture on gout patients: a prospective, randomized, controlled study. Arthritis Res Ther. 2023 Sep 7;25(1):164. doi: 10.1186/s13075-023-03152-1. PMID: 37679816; PMCID: PMC10483724.
4. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E, Sierakowski S, Domysławska I, Sulik A. Gout: the current look at diagnostics and treatment. Rheumatology. 2010;48(6):425-428.
5. Collins MW, Saag KG, Singh JA. Is there a role for cherries in the management of gout? Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019 May 17;11:1759720X19847018. doi: 10.1177/1759720X19847018. PMID: 31205513; PMCID: PMC6535740.
6. Ciborowska H., Rudnicka A., Żywienie zdrowego i chorego człowieka, wyd. PZWL, Warszawa, 2014.
7. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej | Dna moczanowa: produkty zalecane i niewskazane w diecie (pzh.gov.pl)
8. Grzymisławski M., Gawęcki J. (red), Żywienie człowieka zdrowego i chorego, wyd. PWN, Warszawa, 2012.
9. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D., Dietoterapia, wyd. PZWL, Warszawa, 2015.

Zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jest jednym z najczęściej występujących przewlekłych schorzeń gastroenterologicznych. Objawia się on przede wszystkim bólem w obrębie jamy brzusznej, wzdęciami oraz przewlekłymi i nawracającymi biegunkami i/lub zaparciami.

Schorzenie to diagnozuje się w oparciu o IV Kryteria Rzymskie. Według tych kryteriów zespół jelita drażliwego rozpoznaje się jeżeli w przeciągu ostatnich 3 miesięcy, przez co najmniej 1 dzień w tygodniu występuje ból brzucha związany z defekacją, ze zmianą konsystencji stolca lub ze zmianą częstości wypróżnień (wystarczą 2 z tych kryteriów). IBS może także przybierać różne postaci. Ze względu na występujące objawy oraz wygląd stolca można wyróżnić: IBS z dominującą biegunką (IBS-D-diarrhoea), IBS z dominującymi zaparciami (IBS-C-constipation), postać IBS mieszaną (IBS-M-mixed) oraz nieokreśloną (IBS-U-unclassified).

Powyższe objawy są jednak bardzo niespecyficzne i mogą sugerować także inne choroby. Z tego względu warto wykonać badania diagnostyczne w celu wykluczenia bądź potwierdzenia takich chorób jak np. choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego), celiakia, choroby tarczycy lub nawet choroby nowotworowe. Zalecanym torem postępowania jest również wykluczenie chorób grzybiczych, obecności pasożytów, pierwotniaków lub zakażeń bakteryjnych jelit. Ponadto należy dokładnie zaadresować wszelkie objawy alarmowe takie jak między innymi: krew w stolcu, gorączka, nasilone objawy w ciągu nocy, niezamierzone chudnięcie, opór w jamie brzusznej, anemia.

Po przeprowadzeniu powyższej diagnostyki różnicowej, możemy wdrożyć protokół diety low FODMAP. Dieta low FODMAP jest dietą opracowaną przez australijski Monash University. Opiera się ona na ograniczeniu lub na niektórych etapach diety nawet wyeliminowaniu spożycia naturalnie występujących w żywności krótkołańcuchowych, słabo wchłanialnych węglowodanów o wysokim ciśnieniu osmotycznym. Są to głównie łatwo fermentujące oligosacharydy, disacharydy i monosacharydy  oraz poliole (low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols).

Protokół ten składa się z trzech faz, a jego głównym celem jest początkowo uspokojenie układu pokarmowego, a następnie umiejętne rozszerzenie menu o taką ilość danego produktu, która pierwotnie sprawiała dolegliwości, a przy której nie będziemy odczuwać już żadnego dyskomfortu.

Pierwszy etap diety low FODMAP, zwany etapem eliminacji oparty jest o wykluczenie z diety produktów zawierających w swoim składzie cukry wzmagające procesy fermentacyjne w jelitach. Należy wtedy zrezygnować z produktów obfitujących we fruktozę, laktozę, sorbitol, rafinozę, werbaskozę, stachiozę, fruktany oraz alkohole wielowodorotlenowe (poliole). Poprzez swoją aktywność osmotyczną ściągają one wodę do światła jelita cienkiego a w dalszej części przewodu pokarmowego – w jelicie grubym prowadzą do wzmożonej produkcji gazów na drodze fermentacji bakteryjnej. Ten etap diety nie powinien jednak trwać dłużej niż 8 tygodni.

Gdzie zatem możemy znaleźć powyższe łatwo fermentujące węglowodany?

Musimy pamiętać o tym, że fruktoza stosowana jest jako dodatek do wielu produktów spożywczych w postaci syropu glukozowo-fruktozowego lub wysokofruktozowego syropu kukurydzianego. Znaleźć ją można na przykład w napojach bezalkoholowych, płatkach śniadaniowych, niektórych słodyczach, dżemach oraz innych produktach typu „gotowce” i półprodukty. Co więcej produkty powszechnie uznawane za zdrowe i dające również naszemu organizmowi wiele wartości odżywczej zawierają fruktozę. Są to między innymi miód, owoce – w szczególności takie jak np. jabłka, gruszki, arbuzy, a także przetwory owocowe, soki owocowe.

U osób z IBS często występują zaburzenia trawienia i wchłaniania laktozy – dwucukru składającego się z cząsteczki glukozy i galaktozy, który występuje w mleku ssaków. Nietolerancja laktozy jest następstwem obniżonej aktywności laktazy produkowanej w rąbku szczoteczkowym enterocytów – komórek błony śluzowej jelita cienkiego. Zrezygnować należy wtedy z mleka, mleka w proszku, mleka skondensowanego oraz niektórych przetworów mlecznych. Niektóre fermentowane produkty mleczne takie jak np. jogurt naturalny, kefir, maślanka itp. zawierają znacznie mniej laktozy niż samo mleko, dlatego też przez część osób będą lepiej tolerowane.

Inne węglowodany łatwofermentujące takie jak rafinoza, werbaskoza i stachioza występują przede wszystkim w roślinach z rodziny kapustnych, cebulowych oraz krzyżowych. W naszym menu nie mogą wtedy pojawiać się takie produkty jak brukselka, kapusta, kalafior, brokuł, fasola strączkowa, fasola typu „Jaś”, soczewica, soja.

Sorbitol znaleźć możemy z kolei w owocach i sokach z owoców takich jak: jabłka, gruszki, wiśnie. Niewskazane będą też morele, suszone i świeże śliwki, galaretowate słodycze, dżemy, czekolady, słodziki. Spożycie powyżej 10 g sorbitolu (ilość znajdująca się w dwóch średnich gruszkach lub od czterech do pięciu bezcukrowych cukierkach miętowych) powoduje średnio nasilone i ciężkie dolegliwości brzuszne u 17% zdrowych osób. Natomiast u osób z IBS złe wchłanianie sorbitolu wykazano już dla 5g.

Wśród fruktanów natomiast wyróżnia się dwie podgrupy: podgrupę polimerów o krótszym łańcuchu, zwanych fruktooligosacharydami (FOS) oraz podgrupę inulin, które są substancjami o wyższym stopniu polimeryzacji. Do roślin bogatych we fruktany należą cykoria, topinambur, karczochy, szparagi, banany, czosnek, cebula, por, jęczmień, pszenica, żyto, owies, sałata. Ze względu na właściwości prebiotyczne fruktany dodawane są do wielu produktów spożywczych i u osób zdrowych są pożądanym składnikiem diety, przyczyniającym się do lepszego zróżnicowania naszego mikrobiomu. Jednakże u osób z IBS mogą powodować niechciane objawy i z racji tego muszą zostać usunięte z jadłospisu w szczególności podczas fazy eliminacyjnej. Należy mieć na uwadze fakt, że skrywają się w wielu produktach gdyż są stosowane w przemyśle mleczarskim, cukierniczym, piekarniczym, owocowo-warzywnym, mięsnym. Stanowią one również alternatywę w stosunku do fruktozy przy wykorzystaniu jako słodzik. Spożycie fruktanów wynosi od 1 do 20 g/dobę.

Ostatnią grupę, którą należy poddać ograniczeniu stanowią tak zwane alkohole wielowodorotlenowe (poliole), w skład których wchodzą: mannitol, ksylitol, erytrytol, laktitol, maltitol, izomalt i uwodornione hydrolizaty skrobi. Nadmierna podaż tych substancji słodzących może nasilać biegunkę, wzdęcia, bóle kolkowe i nadmierną produkcję gazów.

Po etapie eliminacji powyżej wymienionych grup pokarmowych, objawy ze strony układu pokarmowego powinny ustąpić.

Podczas fazy drugiej zwanej fazą reintrodukcji należy stopniowo wprowadzać produkty z większą zawartością łatwofermentujących weglowodanów. Należy przy tym brać pod uwagę indywidualną tolerancję na dane grupy pokarmowe. Niezbędna na tym etapie będzie obserwacja reakcji swojego organizmu na konkretne produkty. Bardzo przydatne może okazać się prowadzenie dzienniczka żywieniowego i bieżące notowanie żywności, o którą dieta została rozszerzona oraz samopoczucia. Ostatni trzeci etap to faza personalizacji, w której tolerowane FODMAP są przywracane do diety.

Podsumowując należy mieć na uwadze fakt, iż dieta low FODMAP jest związana ze zmniejszonym spożyciem błonnika, prebiotyków oraz eliminacją znacznej ilości grup pokarmowych dostarczających cennych składników żywieniowych. W dłuższej perspektywie może to skutkować niedoborem wapnia, błonnika, żelaza, witamin z grupy B, witaminy D oraz antyoksydantów. W celu zminimalizowania potencjalnych negatywnych skutków jej stosowania warto skonsultować się z dietetykiem w celu wnikliwej identyfikacji czynników wywołujących objawy u pacjenta, dokładnego  zbilansowania jadłospisu i rozważenia odpowiedniej suplementacji. Ograniczenia dietetyczne zostaną wtedy dokładnie dopasowane do potrzeb pacjenta, w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia, chorób współistniejących oraz preferencji smakowych.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. De Palma G, Bercik P. Long-term personalized low FODMAP diet in IBS. Neurogastroenterol Motil. 2022 Apr;34(4):e14356. doi: 10.1111/nmo.14356. Epub 2022 Mar 16. PMID: 35293089.
2. Guzek, M., Borys, B., Sulkowska, A., & Smoczyński, M. (2011). Rola nietolerancji pokarmowych w powstawaniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego u dorosłych. In Forum Medycyny Rodzinnej(Vol. 5, No. 3, pp. 239-246).
3. Jarocka-Cyrta, E., Przybyłowicz, K. and Nosek, H., 2015. Rola FODMAP w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Część 1. Nietolerancja FODMAP. Patomechanizmy i obraz kliniczny.  Med. Pediatr, 12, pp.80-86.
4. Jarocka-Cyta, E. and KE, P., 2015. Rola FODMAP w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Standardy medyczne Pediatria, 12, pp.89-84.
5. Adrych, K., 2018. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. In Forum Medycyny Rodzinnej(Vol. 12, No. 6).

GERD jest zatem chorobą górnego odcinka przewodu pokarmowego, która może generować istotne problemy zdrowotne. Konwencjonalna terapia opiera się na środkach farmaceutycznych takich jak inhibitory pompy protonowej, które zapobiegają refluksowi kwasu i leczą tkanki objęte stanem zapalnym. Jeśli jednak są one stosowane zbyt długo, mogą prowadzić do dodatkowych komplikacji zdrowotnych. Kluczowe jest zatem integracyjne podejście kładące nacisk na modyfikacje zarówno sposobu żywienia jak i stylu życia.

Jakie zmiany należy zatem wprowadzić do naszego jadłospisu aby poradzić sobie z tą uporczywą dolegliwością?

Potrawy smażone oraz pieczone w dużej ilości tłuszczu należy zastąpić potrawami gotowanymi w wodzie lub na parze, duszonymi bez uprzedniego obsmażania lub pieczonymi w folii lub pergaminie.

Należy uważać na nadmierne spożycie tłuszczów nasyconych oraz kwasów tłuszczowych typu trans, w które obfituje żywność przetworzona, „gotowce”, produkty typu fast-food, wyroby garmażeryjne. Ponadto wyeliminować należy przede wszystkim produkty tłuste i ciężkostrawne (tłuste mięsa – baranina, gęś, kaczka, tłuste kawałki mięsa wieprzowego i wołowego, kiełbasy, salami, pasztety, podroby, galarety, tłuste sery – żółte, topione, pleśniowe, śmietankowe, feta, dojrzewające, twarde margaryny oraz wszelkie wyroby cukiernicze z ich zastosowaniem takie jak np. czekolady, ciastka, ciasta z kremem itp.)

Nieodpowiednie są też ciężkostrawne i tłuste dania takie jak np. tłuste sosy, zupy zaprawiane śmietaną, zasmażką, oraz wszelkie dania przygotowane z zastosowaniem obróbki termicznej w postaci np. smażenia, grillowania, wędzenia, duszenia w dużej ilości tłuszczu. Unikać należy również potraw panierowanych.

Na co dzień natomiast zaleca się wybór tłuszczów pochodzenia roślinnego, takich jak np. oliwa z oliwek, oleje roślinne nierafinowane tłoczone na zimno takie jak olej lniany lub inne oleje roślinne bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Należy również pamiętać o tym, aby nie używać tego typu olejów do obróbki termicznej, a tylko i wyłącznie dodawać je na zimno do potraw. Oleje te bardzo łatwo ulegają procesowi autooksydacji, dlatego też wymagają odpowiedniego przechowywania – z dala od temperatury, światła i dostępu tlenu.

Co więcej z diety należy także wyeliminować ostre i pikantne przyprawy, cytrusy, przetwory pomidorowe. Zrezygnować lepiej jest również z majonezu, musztardy, ketchupu, innych gotowych sosów sałatkowych i dressingów. Eliminacja ich z diety pomoże zredukować stan zapalny w przewodzie pokarmowym i wspomoże gojenie tkanek nim objętych.

Inne produkty, które mogą nasilać objawy GERD to: warzywa kapustne, cebula, czosnek, por, papryka, grzyby, produkty marynowane, wędzone, słone, napoje gazowane, esencjonalne wywary/ buliony.

Zbyt duża ilość węglowodanów prostych w naszej diecie  (np. rafinowanego cukru, białego ryżu, chleba, deserów i innych wyrobów cukierniczych oraz garmażeryjnych) będzie przekładała się na nasilenie objawów GERD. Powodują one bowiem rozluźnienie zwieracza i w ten sposób indukują objawy zgagi.

Posiłki oraz napoje, które są bardzo gorące lub bardzo zimne będą drażniły termicznie błonę śluzową przełyku. Z tego względu należy wybierać zawsze te które mają umiarkowaną temperaturę

Nie można również zapomnieć o tym, że alkohol, mięta oraz metyloksantyny zawarte w kawie, herbacie, kakao i czekoladzie będą obniżały ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku, co jest jednym z mechanizmów wywołujących objawy GERD

Wszystkie powyższe czynniki  związane z dietą są oczywiście bardzo ważne w zapobieganiu powstawania lub zmniejszaniu nasilenia objawów choroby refluksowej przełyku. Jednakże inne czynniki takie jak np. przewlekły stres, nie dbanie o higienę snu, przyjmowanie zbyt dużych ilości antybiotyków lub hormonów również przekładają się na zaburzoną homeostazę organizmu. Mogą one prowadzić do dysbiozy w jelitach, przerostu patogennych drożdży, zakażenia bakterią Helicobacter Pylori, SIBO czyli przerostu bakterii w jelicie cienkim, alergii/nadwrażliwości pokarmowych, co w dłuższej perspektywie będzie indukowało nasilenie objawów GERD.

Kluczowe znaczenie mają zatem także zmiany w zakresie higieny odżywiania oraz stylu życia. Należy unikać zbyt obfitych posiłków a wybierać spożycie mniejszych porcji. Ostatni posiłek w ciągu dnia powinien być bardzo lekki, nie obciążający naszego przewodu pokarmowego i powinien być spożyty co najmniej trzy godziny przed snem (o ile nie ma współistniejących problemów z hipoglikemią). Nie należy więc jeść tuż przed snem lub późno w nocy. Nie tylko jednak pora posiłku jest ważna ale również to w jaki sposób te posiłki są przez nas spożywane. Bardzo istotne jest to aby jeść powoli i spokojnie przeżuwać kęsy naszego pożywienia. Połykanie nieprawidłowo rozgryzionych kawałków jedzenia oraz konsumowanie posiłków w pośpiechu będą sprzyjały połykaniu dużych ilości powietrza, co bezpośrednio przełoży się na wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego i będzie sprzyjało nasileniu dolegliwości.

W zapobieganiu refluksowi będzie również pomocna umiarkowana aktywność fizyczna. Rekomendowane jest także noszenie luźnej, nie obciskającej odzieży gdyż ciasne ubrania powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i nasilają refluks.

Ponadto bardzo korzystne okazuje się również unikanie leżenia na płasko po jedzeniu oraz uniesienie wezgłowia łóżka o 15–20 cm, czyli odpoczynek i spanie w pozycji półleżącej.

Podsumowując choroba refluksowa przełyku jest schorzeniem które możemy złagodzić poprzez odpowiednie modyfikacje żywieniowe oraz zmianę stylu życia. Jednakże warto pamiętać, że ten problem należy zaadresować kompleksowo i zawsze poddać szerszej diagnostyce u lekarza.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

Piśmiennictwo:

1. Surdea-Blaga T, Negrutiu DE, Palage M, Dumitrascu DL. Food and Gastroesophageal Reflux Disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3497-3511. doi: 10.2174/0929867324666170515123807. PMID: 28521699.

2. Newberry C, Lynch K. The role of diet in the development and management of gastroesophageal reflux disease: why we feel the burn. J Thorac Dis. 2019 Aug;11(Suppl 12):S1594-S1601. doi: 10.21037/jtd.2019.06.42. PMID: 31489226; PMCID: PMC6702398.

3. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. ISBN 978-83-200-5670-9

4. Ciborowska, H. i Rudnicka, A. (2014). „Dietetyka. Żywienie Zdrowego i chorego człowieka” (wyd. IV). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

5. https://www.rupahealth.com/post/a-functional-medicine-gerd-protocol

6. https://drhyman.com/blog/2013/09/26/7-steps-reverse-acid-reflux/

Poradnictwo dietetyczne powinno towarzyszyć KAŻDEMU etapowi leczenia pacjenta z chorobą onkologiczną.

Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wprowadzenie edukacji żywieniowej tuż po rozpoznaniu choroby nowotworowej, celem utrzymania prawidłowej masy ciała i zapobieganiu niedożywienia. Sposób żywienia należy dostosować do rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania, jak również zastosowanego leczenia.

Nie istnieje jeden „szablonowy” model dla każdego pacjenta z chorobą nowotworową.

Część chorych będzie wymagało zbilansowanych posiłków lekkostrawnych z ograniczeniem podaży błonnika frakcji nierozpuszczalnej, inni będą potrzebowali diety z wprowadzonymi modyfikacjami w postaci diety bezlaktozowej, bezglutenowej, zapierającej typu BRAT, czy też diety typu low Fodmap z ograniczeniem łatwo fermentujących węglowodanów. W niektórych sytuacjach stan pacjenta będzie wymagał ograniczenia podaży tłuszczu w diecie, a w innych sytuacjach umiejętnego połączenia diety niskotłuszczowej z jednoczesnym zadbaniem o utrzymanie masy mięśniowej.

Dieta będzie w dużej mierze zależała również od chorób współistniejących z jakimi boryka się pacjent więc przykładowo przy cukrzycy należy dodatkowo skupić się na prawidłowym wyborze źródeł węglowodanów i ograniczeniu węglowodanów łatwoprzyswajalnych w diecie. W niektórych chorobach nerek natomiast wymagane będzie umiejętne zbilansowanie ilości białka w diecie.

Natomiast u każdego pacjenta, dieta ZAWSZE powinna pokrywać jego indywidualne zapotrzebowanie na podstawowe składniki diety: białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy, minerały i wodę.

Stosowanie diet eliminacyjnych w zakresie podstawowych makroskładników jest niedopuszczalne, szczególnie diety eliminującej białko. Niemniej jednak niektóre sytuacje kliniczne wymagają modyfikacji ilości i jakości podawanych z dietą białek, tłuszczy i węglowodanów, o czym decyduje lekarz.

Stosowanie niezbilansowanych diet restrykcyjnych, czy też  diet alternatywnych (dieta Gersona, dieta Budwig, diety ketogeniczne, diety głodówkowe), oraz suplementów alternatywnych, których zastosowanie nie ma poparcia w badaniach naukowych, może indukować pogorszenie stanu odżywienia oraz rozwój licznych powikłań, a w konsekwencji odroczenie lub przerwanie terapii.

Podaż białka u dorosłego człowieka z chorobą nowotworową powinna wynosić 1,2–2,0 g/kg masy ciała/dobę, a podaż energii 25–35 kcal/kg masy ciała/dobę. W przypadku pacjentów prawidłowo odżywionych lub niedożywionych przeliczenia powinno się dokonywać na aktualną masę ciała, zaś w przypadku pacjentów otyłych — na idealną masę ciała.

Bardzo wyniszczeni chorzy powinni otrzymywać 35–45 kcal/kg masy ciała/dobę, przy podaży białka rzędu 2–3 g/kg masy ciała/dobę.

Podaż energii z makroskładników powinna być dostosowana indywidualnie i oscylować w takich przedziałach jak:

• węglowodany — 35–50%,
• tłuszcze — 30–50%,
• białko — 15–20%.

Leczenie żywieniowe będzie skuteczne pod warunkiem że będzie kompletne, a to oznacza, iż wszystkie składniki, w tym elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe, powinny być podawane w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe (RDA — recommended daily allowance).

Zwiększone ilości mikroskładników można przyjmować tylko w sytuacji udokumentowanego niedoboru bądź sytuacji klinicznej, która na pewno taki niedobór wywoła, jak na przykład niedobór witaminy B12 po całkowitej gastrektomii.

Zaleconą podaż powyższych należy regularnie monitorować u lekarza i dietetyka klinicznego oraz poddawać modyfikacji na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz w zależności od zmieniających się potrzeb organizmu.

Każdej osobie chorej, z niedożywieniem i ryzykiem rozwoju niedożywienia, która nie jest w stanie za pomocą zwykłej diety pokryć swojego indywidualnego zapotrzebowania na składniki pokarmowe rekomenduje się włączenie do diety preparatów typu ONS (oral nutritional supplements – doustne suplementy pokarmowe).

Będą one wsparciem żywieniowym między innymi dla pacjentów z nowotworami głowy i szyi,  po operacjach żołądka, trzustki, a także dla pacjentów poddawanych radioterapii przewodu pokarmowego oraz klatki piersiowej. Będą również stanowiły niezbędny element diety w przypadku chorych ze znacznie zmniejszonym apetytem, jadłowstrętem, kserostomią, mucositis i w wielu innych dolegliwościach towarzyszących.

Najbardziej idealnym rozwiązaniem jest stosowanie ich pod nadzorem medycznym gdyż tylko właściwy dobór preparatu do indywidualnego problemu zdrowotnego chorego, z uwzględnieniem aktualnego stanu przewodu pokarmowego, gwarantuje osiągnięcie zamierzonego celu.

Korzyści jakie niesie ze sobą włączenie ich do codziennego menu to przede wszystkim:

• Zwiększenie spożycia składników odżywczych
• Zwiększenie masy i siły mięśniowej, a tym samym zapobieganie sarkopenii
• Zmniejszenie ryzyka niedożywienia oraz powikłań
• Znaczące skrócenie długości hospitalizacji

Innymi zaletami ONS są:

• koncentracja kalorii i składników odżywczych w małej objętości;
• wygoda stosowania: zbilansowany preparat — gotowy do użycia, nie wymaga skomplikowanych czynności kulinarnych, można go dowolnie mieszać z produktami naturalnymi, schładzać, delikatnie podgrzewać;
• możliwość dostosowania składu preparatu do wymagań żywieniowych, jakie dyktuje choroba, na przykład preparaty niskobiałkowe dla pacjentów z niewydolnością nerek w fazie przeddializacyjnej, produkty o niskim indeksie glikemicznym dla osób z cukrzycą;
• są one produkowane z wysokiej jakości składników naturalnych, nie zawierają cholesterolu i glutenu oraz są klinicznie wolne od laktozy i puryn.
  W zależności od wskazań klinicznych istnieje możliwość wyboru preparatu z błonnikiem lub bez niego;
• Bezpieczeństwo mikrobiologiczne – są pakowane w atmosferze jałowej (sterylizowane UHT) i dzięki temu są wolne od kontaminacji bakteryjnej.

Oprócz preparatów typu ONS, fortyfikację („wzbogacanie”) żywności możemy przeprowadzać poprzez zwiększenie gęstości kalorycznej oraz wartości odżywczej posiłków. Osiągniemy to poprzez dodatek do potraw takich produktów jak: masło, śmietanka, czekolada gorzka, miód, jaja, oleje roślinne, mleko kokosowe, gęste kasze, zmielone orzechy, mięso itp. Produkty te należy wprowadzić do menu w ilościach dostosowanych do stanu klinicznego chorego.

Jednym z bardzo ważnych składników diety o działaniu immunomodulującym są kwasy tłuszczowe Omega 3.

Posiadają wysoki potencjał przeciwzapalny poprzez ich wpływ na redukcję stężenia cytokin prozapalnych w osoczu krwi

Ich stosowanie przyczynia się przede wszystkim do:

• Ograniczenia utraty beztłuszczowej masy ciała a tym samym przeciwdziałaniu kacheksji
• Poprawy apetytu co pozwala na stabilizację lub wzrost masy ciała
• Wzmocnienia działania chemioterapii na komórki nowotworowe
• Spowolnienia wzrostu guza oraz hamowaniu przerzutowaniu

Należy podkreślić, że ludzki organizm nie jest w stanie syntetyzować wielonienasyconcyh kwasów tłuszczowych. Z tego względu należy dostarczać je wraz z dietą, co jest szczególnie istotne u pacjentów onkologicznych, u których nasilony jest stan zapalny ze względu na wzmożone procesy metaboliczne i kataboliczne.

Korzyści kliniczne obserwowane są przy spożyciu co najmniej 2g na dzień

PODSUMOWUJĄC DIETA OSOBY CHOREJ NA NOWOTWÓR POWINNA:

• zapobiegać powstawaniu niedożywienia chorego
• pokrywać zwiększone zapotrzebowanie na energię i bialko oraz odpowiednią ilość płynów
• wzmacniać pracę ukladu immunologicznego
• być dostosowana do współwystępujących dolegliwości: nudności, biegunki, zaparcia, kserostomia, mucositis
• Eliminować produkty, które mogą wchodzić w reakcje z lekami cytostatycznymi: cytrusy – szczególnie grejpfruty, granaty, zioła – żeń-szeń, jeżówka, miłorząb dwuklapowy, dziurawiec zwyczajny
• uwzględniać preferencje żywieniowe i smakowe pacjenta oraz konsystencję posiłków dopasowaną do etapu diety
• Spełniać wszystkie niezbędne zasady higieny oraz eliminować zywność, która mogłaby być źródłem zakażeń przez bakterie, wirusy, mykotoksyny. Z tego względu nie wolno spożywać żadnych produktów surowycch typu mięso, ryby, sushi, wędliny długodojrzewające, mleko niepasteryzowane, serów pleśniowych i długodojrzewających

Ponadto prawidłowe żywienie w trakcie leczenia onkologicznego jest elementem terapii wspomagających jednak należy podkreślić, iż odgrywa istotną rolę w zapewnieniu pełnej skuteczności terapii podstawowych.

Ważnym aspektem odpowiedniego żywienia pacjentów onkologicznych jest zapewnienie adekwatnej podaży oraz rozkładu białka w codziennej diecie oraz zapewnienie prawidłowej gęstości energetycznej posiłków.

Należy również pamietać, że niedożywienie białkowo-energetyczne niesie za sobą poważne konsekwencje w postaci:

• utraty beztłuszczowej masy ciała
• problemów z gojeniem się ran pooperacyjnych/ odczynów popromiennych
• Niższej skuteczności oraz wyższej toksyczności stosowanych terapii
• Niedoborów składników odżywczych
• Nasilenia stanu zapalnego

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

Źródło:

Leczenie żywieniowe Nutritional treatment. Kłęk S., Kapała A. Oncol Clin Pract 2018; 14. DOI: 10.5603/OCP.2018.0028.

Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Stanisław Kłęk, Michał Jankowski, Wiesław Janusz Kruszewski, Jacek Fijuth, Aleksandra Kapała, Paweł Kabata, Piotr Wysocki, Maciej Krzakowski, Piotr Rutkowski. Oncol Clin Pract 2015; 11: 172–188

Dingemans AM et al. High Protein Oral Nutritional Supplements Enable the Majority of Cancer Patients to Meet Protein Intake Recommendations during Systemic Anti-Cancer Treatment: A Randomised Controlled Parallel-Group Study. Nutrients. 2023 Dec 7;15(24):5030. doi: 10.3390/nu15245030. PMID: 38140289; PMCID: PMC10745925.

Muscaritoli M. et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021 May;40(5):2898-2913. doi: 10.1016/j.clnu.2021.02.005. Epub 2021 Mar 15. PMID: 33946039.

Gray A, Dang BN, Moore TB, Clemens R, Pressman P. A review of nutrition and dietary interventions in oncology. SAGE Open Med. 2020 Jun 1;8:2050312120926877. doi: 10.1177/2050312120926877. PMID: 32537159; PMCID: PMC7268120.

Lane J, Brown NI, Williams S, Plaisance EP, Fontaine KR. Ketogenic Diet for Cancer: Critical Assessment and Research Recommendations. Nutrients. 2021 Oct 12;13(10):3562. doi: 10.3390/nu13103562. PMID: 34684564; PMCID: PMC8539953.

Szawłowski A.W., Gromadzka-Ostrowska J. „Dietetyka w chorobach nowotworowych” PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Wydanie I, Warszawa 2022

Freitas RDS, Campos MM. Protective Effects of Omega-3 Fatty Acids in Cancer-Related Complications. Nutrients. 2019 Apr 26;11(5):945. doi: 10.3390/nu11050945. PMID: 31035457; PMCID: PMC6566772.

Aby ułatwić sobie przyswojenie zasad diety o niskim IG, warto zapoznać się ze wszystkimi czynnikami które mają wpływ na indeks glikemiczny produktu czy też potrawy.

1. Pierwszym takim czynnikiem jest zawartość białka, tłuszczu oraz błonnika w posiłku.

Posiłki powinny być tak skomponowane aby obok węglowodanów zawierały także powyższe składowe, gdyż tym sposobem możemy opóźnić dynamikę trawienia węglowodanów, co przekłada się na wolniejszy wzrost stężenia glukozy we krwi.

Rekomendowane jest włączenie urozmaiconego źródła białka do każdego posiłku. Zalecane są produkty takie jak chude mięso np. drób – kurczak, indyk, cielęcina. Należy włączyć do diety nasiona roślin strączkowych, ciecierzycę, soczewicę oraz jaja. Przynajmniej 2 razy w tygodniu warto spożywać ryby morskie, takie jak łosoś, śledź, halibut gdyż są one źródłem kwasów omega-3. Pomagają one obniżyć ciśnienie tętnicze i zmniejszyć ryzyko chorób układu krążenia.

Zaleca się natomiast ograniczenie spożycia mięs takich jak wieprzowina, wołowina, baranina, słonina, boczek, przetworzone wędliny gdyż są one źródłem kwasów tłuszczowych nasyconych. Wędliny najlepiej przygotowywać samodzielnie w domu w piekarniku albo wybierać ugotowane mięso drobiowe na kanapkę. Z grupy produktów nabiałowych zaleca się wybór mleka o zawartości tłuszczu od 0,5 do 2% oraz fermentowanych produktów mlecznych, bez dodatku cukru np. jogurtów naturalnych, maślanek, kefirów, serków wiejskich, chudych serów twarogowych. Spożywając mleko i produkty mleczne, warto zapamiętać, że one także są źródłem węglowodanu prostego – laktozy, w związku z czym nie należy przekraczać dwóch porcji dziennie (fermentowane produkty mleczne zawierają mniej laktozy niż mleko).

Dodatek białka do posiłku nie tylko obniża IG produktów i potraw z uwagi na opóźnianie przez białko tempa opróżniania żołądka, ale także przyczynia się do wzrostu termogenezy poposiłkowej, insulinowrażliwości, uczucia sytości po posiłku oraz pomaga zmniejszyć ryzyko utraty masy mięśniowej w czasie stosowania diet redukujących masę ciała.

Dodatek tłuszczu do posiłku również spowalnia opróżnianie żołądka i wchłanianie składników odżywczych, co przyczynia  się do obniżenia IG produktów i potraw. Należy jednak pamiętać aby była to niewielka porcja czyli np. jedna łyżeczka oliwy z oliwek, ponieważ zbyt duża ilość tłuszczu w posiłku możne aż nadto opóźnić opróżnianie żołądka i spowodować wysoką glikemię po 8 a nawet 10 godzinach od spożycia takiej potrawy.

Warto zatem zwrócić uwagę na udział poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych i skupić się na wyborze odpowiedniej jakości tłuszczów. Tłuszcze jednonienasycone powinny stanowić do 20% wartości energetycznej naszej diety, natomiast tłuszcze wielonienasycone około 6–10%.

Zaleca się ograniczenie dziennej podaży cholesterolu do 300 mg. U chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ( ≥ 100 mg/dl/2,6 mmol/l) rekomenduje się podaż do 200 mg cholesterolu dziennie. Wybierając produkty będące źródłem tłuszczu należy pamiętać, aby tłuszcze nasycone nie stanowiły więcej niż 10% wartości energetycznej diety, a kwasy tłuszczowe typu trans należy ograniczyć do minimum. W praktyce oznacza to przede wszystkim eliminację z diety takich produktów jak: wyroby cukiernicze, żywność typu „fast-food”, chipsy, ciasteczka, gotowe dania. Ponadto należy zrezygnować z tłustych mięs np. boczku, smalcu, wieprzowiny i wołowiny. Powyższe zamienić należy na: oliwę z oliwek, nasiona, orzechy, olej lniany tłoczony na zimno, awokado, tłuste ryby morskie.

Sposobem na zmniejszenie indeksu/ładunku glikemicznego potrawy jest także dodanie do niej produktów bogatych w błonnik, np. orzechy, pestki dyni, różne nasiona i ziarna, otręby, warzywa. Błonnik spowalnia wchłanianie węglowodanów, dzięki czemu generuje korzystny wpływ na wartość glikemii poposiłkowej.

2. Drugim czynnikiem wpływającym na wartość indeksu glikemicznego jest sposób przygotowania potraw

Im dłużej będziemy gotować produkty węglowodanowe np. makaron, ryż itp., tym wyższy będzie ich IG. Produkty skrobiowe rozgotowane, napęczniałe wodą przechodzą przez proces żelatynizacji skrobi. Zwiększa to podatność skrobi na trawienie przez enzymy amylolityczne, co generuje wyższy IG. Rekomendowana jest zatem krótka obróbka termiczna, w małej ilości wody, tak aby przygotowane potrawy były ugotowane na półtwardo.

Należy zadbać o to aby makaron lub warzywa przyrządzać w formie al dente, tak aby nie uległy rozgotowaniu. Nierozgotowane produkty posiadają niższy indeks glikemiczny, a więc znacznie wolniej zwiększają poziom glukozy we krwi w porównaniu do produktów rozgotowanych, charakteryzujących się wysokim indeksem glikemicznym.

Do szybkiego wzrostu glikemii przyczynia się także temperatura posiłków. Pikuje ona w górę zwłaszcza gdy są one ciepłe i długo gotowane.

3. Trzeci czynnik to stopień rozdrobnienia produktu

Im bardziej rozdrobniony produkt, tym szybciej się wchłania więc zwykle ma wyższy IG. Procesy mielenia, oczyszczania ziarna niszczą strukturę ścian komórkowych, co z kolei przyczynia się do zwiększonej dostępności skrobi dla enzymów trawiennych oraz zmniejsza jej cząsteczki, co ułatwia działanie tych enzymów.

Przygotowując posiłki należy pilnować aby nie poddawać ich zbytniemu miksowaniu lub blendowaniu ponieważ w ten sposób  zwiększymy IG potrawy.

4. Czwartym czynnikiem wpływającym na wartość indeksu glikemicznego jest stopień dojrzałości produktu

W przypadku owoców IG podnosi się wraz ze stopniem ich dojrzałości. W procesie dojrzewania skrobia w nich zawarta rozkładana jest do glukozy, która jest szybko wchłaniana i w ten sposób podwyższa ich IG. Przykładowo dojrzały, miękki banan będzie miał znacznie wyższy indeks niż ten mniej dojrzały. Należy więc wybierać te owoce, które są mniej dojrzałe.

5. Kiszenie i fermentowanie

Procesy te obniżają IG produktów ponieważ obfitują w kwasy organiczne takie jak octowy i mlekowy. Sprawia to że ich indeks glikemiczny jest niższy. Ponadto fermentowane produkty mleczne wywołują mniejszą odpowiedź glikemiczną niż mleko.

6. Czas spożywania posiłku

Posiłki należy spożywać powoli gdyż dzięki temu glukoza jest wolniej wydzielana do krwi. Ponadto sposób zestawiania ze sobą posiłków oraz kolejność danych składników również ma znaczenie.

Konsumpcję posiłku warto rozpocząć zatem od produktów o niskim IG (np. surowe warzywa), a te o wysokim indeksie glikemicznym spożywać na samym końcu. Uzyskamy dzięki temu niższe glikemie poposiłkowe.

Podobną wskazówką jest spożycie niewielkiej ilości tłuszczu lub białka na samym początku posiłku. Dzięki temu wydłużamy czas opróżniania żołądka i uzyskujemy niższe stężenia glukozy po takich posiłkach.

Warto również mieć na uwadze fakt że posiłek o niskim IG może mieć wpływ na redukcję glikemii po zjedzeniu następnego w kolejności posiłku np. wieczorny posiłek o niskim IG może obniżyć glikemię po śniadaniu.

7.  Zawartość skrobi opornej w produktach

Skrobia oporna (RS, resistant starch) to frakcja nierozpuszczalnego błonnika pokarmowego, która nie jest trawiona i wchłaniana w jelicie cienkim, bo nie poddaje się działaniu enzymów trawiennych.

Skrobia oporna ma bardzo korzystny wpływ na glikemię. Ulega ona fermentacji w jelicie grubym przez bytującą tam mikroflorę jelitową, czemu towarzyszy powstanie metanu, wodoru i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA). SCFA generują szereg pozytywnych właściwości np. są źródłem energii dla kolonocytów, poprawiają przyswajalność składników mineralnych, obniżają stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi,.

Źródłem pokarmowym skrobi opornej są schłodzone produkty zbożowe (makarony, ziemniaki kasze, ryż np.), niedojrzałe banany, soczewica, nasiona roślin strączkowych. Powstaje ona także w procesie czerstwienia pieczywa.

Żeby zwiększyć jej ilość w diecie, dobrze jest: włączyć do swojego menu produkty zbożowe (np. makaron, ryż, kasza) czy ziemniaki ugotowane, które będą wcześniej wystudzone przez kilka godzin. Można zatem potraktować schłodzone ziemniaki jako dodatek do sałatek, wybierać czerstwe pieczywo zamiast świeżego, a banany te mniej dojrzałe. Warto wykorzystywać takie przepisy na domowe słodycze, w których oprócz mąki wykorzystuje się np. zblendowaną, ugotowaną i wystudzoną białą lub czerwoną fasolę.

Proces chłodzenia produktów skrobiowych prowadzi do przechodzenia skrobi w formę uporządkowanych krystalicznych kompleksów odpornych na hydrolizę. Im więcej skrobia zawiera amylozy, tym jest wolniej trawiona ponieważ skrobia jest trudniej dostępna dla enzymów trawiennych. Dzięki temu uzyskujemy niższą poposiłkową odpowiedź glikemiczną.

W następnym wpisie przedstawię Ci przykładowe posiłki po które możesz sięgać na diecie o niskim IG.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

• „CUKRZYCA TYPU 2. Wybrane zagadnienia dla lekarzy diabetologów”; PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.
• Grzymisławski; Dietetyka kliniczna; PZWL; Warszawa 2023
• Jeznach-Steinhagen. Żywienie osób z cukrzycą i chorobami towarzyszącymi”. PZWL; Warszawa 2023
• Musiałowska; Vademecum – najważniejsze informacje na temat insulinooporności i co się z nią wiąże”
• Joanna Ostrowska, Anna Jeznach-Steinhagen „Czynniki wpływające na wartość indeksu glikemicznego oraz jego zastosowanie w leczeniu dietetycznym cukrzycy” Forum Medycyny Rodzinnej 2016; 10(2):84
• Stanowisko American Diabetes Association „Zasady i zalecenia dotyczące żywienia w cukrzycy” Diabetes Care 2004; 27, supl. 1: S36–S46
• Gajewska D, Kęszycka P, Myszkowska-Ryciak J, Pałkowska-Goździk E, Lange E, Paśko P, Chłopicka J, Strączek K, Sińska B, Klupa T. „ Rekomendacje postępowania dietetycznego w cukrzycy”. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2017. Dietetyka 2017 vol. 10, Wyd. Spec.: 50.
• Diabetologia praktyczna. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Diabetologia Praktyczna 2019;5(1):1-100.
• Govers E, Slof E, Verkoelen H, Ten Hoor-Aukema NM, KDOO (2015) Guideline for the Management of Insulin Resistance. Int J Endocrinol.
• Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346(6):393-403.
• Rekomendacje postępowania dietetycznego w cukrzycy. Stanowisko Polskiego; Towarzystwa Dietetyki 2017.
• Otyłość – insulinooporność – cukrzyca typu 2. Maciej T. Małecki. Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków.

Dieta o niskim indeksie glikemicznym jest jednym z najlepiej przebadanych modeli żywieniowych w leczeniu oraz profilaktyce insulinooporności oraz cukrzycy typu 2. Dzięki jej stosowaniu możemy poprawić wyniki takich badań laboratoryjnych jak: obniżenie wartości wskaźnika HOMA-IR, obniżenie stężenia triglicerydów i CRP czy też obniżenie stężenia insuliny na czczo.

Indeks glikemiczny jest to wskaźnik określający jak gwałtownie wzrośnie poziom glukozy we krwi po spożyciu danego produktu. Opisuje tempo wzrostu poziomu glukozy we krwi po spożyciu określonego produktu w porównaniu do tempa wzrostu poziomu glukozy po spożyciu glukozy lub białego pieczywa. Przyjęto że IG dla 50g glukozy wynosi 100 i do tej wartości odnosi się IG innych produktów.

Im wyższy indeks glikemiczny danego produktu, tym szybszy wzrost glukozy we krwi, a tym samym większy wzrost insuliny, co prowadzi do szybkiego odczuwania głodu. Z kolei spożywanie produktów o niższym indeksie glikemicznym wiąże się z mniej gwałtownym wzrostem glukozy oraz wyrzutem insuliny. Dzięki temu na dłużej utrzymujemy sytość po posiłku.

Węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 55 IG) powinny zatem zdecydowanie dominować w diecie cukrzyków oraz osób stosujących profilaktykę przeciwcukrzycową ponieważ powodują najłagodniejszy wzrost stężenia glukozy we krwi. Zaliczają się do nich przede wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe (np. otręby, płatki owsiane, razowe pieczywo i makarony, grubsze kasze np. pęczak, gryczana, brązowy lub dziki ryż), warzywa oraz nasiona roślin strączkowych. Ważnym aspektem jest ponadto równomierne rozłożenie ich na poszczególne posiłki.

Po produktach o średnim indeksie glikemicznym (od 55 do 70) następuje łagodny wzrost stężenia glukozy we krwi. Zatem produkty te jeśli są spożywane w umiarkowanych ilościach nie powinny zagrażać diabetykom. Zaliczamy do nich między innymi: kaszę manną, kukurydzę, banany, zielony groszek z puszki, ciasteczka owsiane.

Ograniczyć należy natomiast spożycie produktów o wysokim IG (od 70 do 100), gdyż po ich spożyciu poziom cukru we krwi gwałtownie wzrasta. Są to między innymi: cukier spożywczy, słodycze i wyroby cukiernicze, dżemy i marmolady, inne przetwory owocowe – napoje, soki, syropy, owoce z puszki. Wyeliminować należy również z diety produkty typu „gotowce”, półprodukty, słone przekąski. Niedozwolone jest również spożywanie napojów słodzonych, gazowanych i energetycznych.

Wskazane jest aby w rozsądnych, umiarkowanych ilościach spożywać węglowodany bogate w łatwo przyswajalne cukry proste takie jak: biały ryż, produkty z białej mąki (pieczywo, makarony pszenne, ciasta), gotowane warzywa – seler, marchew, bób, dynię oraz owoce o wysokim IG – arbuzy, ananasy, melony, morele, jak również owoce suszone.

Należy również mieć na uwadze, że owoce są źródłem cukru prostego – fruktozy.

Ten popularnie nazywany „cukier owocowy” charakteryzuje się wprawdzie niskim indeksem glikemicznym (wynoszącym 20), jednak udowodniono, że jego nadmiar w diecie może prowadzić do zachwiania gospodarki węglowodanowej. Fruktoza nie pobudza produkcji leptyny przez tkankę tłuszczową, co może przekładać się na zwiększenie masy ciała. Co więcej ma działanie lipogenne – prowadzi do gromadzenia się tłuszczu w tkance tłuszczowej trzewnej i w wątrobie. Aktywność ta indukuje oporność na insulinę, a tym samym zwiększone ryzyko cukrzycy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dopuszczają dzienne spożycie fruktozy w ilości nie przekraczającej 50g. Oznacza to kontrolowane spożycie owoców (do 2 porcji dziennie, a porcja to np. jedna sztuka/garść) oraz unikanie innych źródeł fruktozy (miód, soki owocowe, kompoty, posiłki posiadające w składzie syrop glukozowo-fruktozowy).

Według Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, zaleca się aby cukier zastąpić słodzikami (np. ksylitol, erytrytol, stewia). Stosowanie niskokalorycznych substancji słodzących jest uważane za bezpieczne. Rekomendowane jest zastępowanie nimi cukru w szczególności przez osoby z nadwagą i otyłością z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Najkorzystniejszym postępowaniem jest natomiast stopniowa eliminacja zarówno cukru jak i słodzików.

Wskazane jest analizowanie składu produktów podczas zakupów i czytanie etykiet. Cukier kryje się bowiem także pod takimi nazwami jak np.: dekstroza, dekstryny, ekstrakt słodowy, ekstrakt słodowy jęczmienny, ekstrakt słodu jęczmiennego, glukoza, inwert, karmel, maltodekstryny, maltotrioza, maltoza, melasa np. buraczana, karobowa, trzcinowa, sacharoza, słód jęczmienny.

Unikaj także produktów spożywczych które w składzie zawierają syropy np. syrop cukru inwertowanego, syrop daktylowy, syrop glukozowo – fruktozowy, syrop glukozowy, syrop kukurydziany, syrop maltozowy, syrop ryżowy, syrop sacharozowy itp.

W następnym moim wpisie skupię się na przedstawieniu wszystkich czynników które mają wpływ na indeks oraz ładunek glikemiczny posiłków. Daj proszę znać czy są może jeszcze jakieś aspekty diety o niskim indeksie glikemicznym które Cię interesują i chciałbyś /chciałabyś abym rozszerzyła. Pozdrawiam

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO

1. „CUKRZYCA TYPU 2. Wybrane zagadnienia dla lekarzy diabetologów”; PZWL Wydawnictwo Lekarskie Sp. z o.o.2.
2. Grzymisławski; Dietetyka kliniczna; PZWL; Warszawa 2023
3. Stanowisko American Diabetes Association „Zasady i zalecenia dotyczące żywienia w cukrzycy” Diabetes Care 2004; 27, supl. 1: S36–S46
4. Gajewska D, Kęszycka P, Myszkowska-Ryciak J, Pałkowska-Goździk E, Lange E, Paśko P, Chłopicka J, Strączek K, Sińska B, Klupa T. „ Rekomendacje postępowania dietetycznego w cukrzycy”. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2017. Dietetyka 2017 vol. 10, Wyd. Spec.: 50.
5. Diabetologia praktyczna. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Diabetologia Praktyczna 2019;5(1):1-100

Podstawowym sposobem w walce z nowotworami trzustki jest leczenie chirurgiczne. Najczęściej wykonywanymi zabiegami są: pankreatoduodenektomia, pankreatektomia dystalna, pankreatektomia całkowita. W przypadku guza zlokalizowanego w głowie trzustki leczeniem jest pankreatoduodenektomia, wykonywana sposobem Whipple’a. Wiąże się ona z resekcją: głowy trzustki, dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego z pęcherzykiem żółciowym oraz dystalnej części żołądka. Drugim typem operacji jest pankreatoduodenektomia z zaoszczędzeniem części odźwiernika (TraversoLongmire).

Wyzwaniami, którymi musimy stawić czoło są zaburzenia zarówno motoryki przewodu pokarmowego a także czynności trzustki – zarówno tej zewnątrzwydzielniczej jak i wewnątrzwydzielniczej. Podstawowym działaniem będzie przede wszystkim monitorowanie wahań glikemii, zaburzeń wchłaniania i trawienia oraz wynikających z powyższego niedoborów żywieniowych.

Na jakie aspekty żywieniowe należy zatem ze szczególną dbałością zwrócić uwagę po tego typu operacjach?

• Monitoruj zaburzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki
• W sytuacji gdy dochodzi do niewydolności egzokrynnej tego narządu mogą doskwierać takie dolegliwości jak: brak apetytu, długie zaleganie pokarmu w żołądku co sprzyja nudnościom i wymiotom. Dodatkowymi konsekwencjami są również: biegunka tłuszczowa, spadek masy ciała oraz obniżona jakość życia. Wynika to z faktu, iż enzymy trzustkowe są niezbędnym elementem składowym trawienia pokarmu.
• W związku z powyższym podstawową metodą leczenia zaburzonego trawienia tłuszczów jest terapia enzymami trzustkowymi. Ich skuteczność w  zwalczaniu objawów ze strony przewodu pokarmowego i zmniejszaniu dyskomfortu w jamie brzusznej została dowiedziona w wielu badaniach klinicznych. Dawki enzymów zazwyczaj wynoszą 20 000 – 75 000 jednostek lipazy na posiłek lub 5 000 – 50 000 jednostek lipazy na przekąskę. Dawka nie powinna przekraczać 10 000 jednostek lipazy na kilogram masy ciała na dzień.

Enzymy trzustkowe należy przyjmować podczas posiłku, ponieważ wykazują wtedy lepsze wchłanianie niż, gdy są przyjmowane przed posiłkiem.

Przy prawidłowo dobranej dawce enzymów dietę niskotłuszczową można rozszerzać o źródła tłuszczu lekkostrawnego, co ma kluczowe znaczenie w sytuacji gdy rekomendowana jest fortyfikacja żywności  ze względu na spadek masy ciała.

Niedobór enzymów trawiennych wydzielanych przez trzustkę prowadzi do rozwoju zaburzeń nie tylko trawienia, ale także wchłaniania składników pokarmowych pochodzących ze spożywanych posiłków. Monitoruj zatem poziom witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – ADEK, a w razie niedoborów, skonsultuj z lekarzem prowadzącym ewentualną suplementację.

• Ponadto warto rozważyć wprowadzenie do jadłospisu oleju MCT, będącego źródłem średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (Medium Chain Trigliderydes). Ten rodzaj tłuszczu nie wymaga reakcji enzymatycznych (olej MCT nie jest trawiony z udziałem lipazy wydzielanej przez trzustkę), ani soli kwasów żółciowych.
• Pamiętaj że ograniczenie tłuszczu w diecie rekomendowane jest w szczególności w okresie pooperacyjnym. Zaleca się wtedy, aby jego ilość nie przekraczała ok. 40 g na dobę i pochodziła z takich źródeł jak np. awokado, tłusta ryba, oliwa z oliwek, nierafinowane oleje tłoczone na zimno bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz witaminę E jak np. olej lniany, olej słonecznikowy, olej rzepakowy (najkorzystniej w butelkach z ciemnego szkła). Oleje te należy używać tylko i wyłącznie na zimno, nie poddając ich żadnej obróbce termicznej.
• Należy wykluczyć z diety tłuszcz ciężkostrawny rezygnując z takich produktów jak np. smażone, grillowane, pieczone, wędzone tłuste mięso, tłuste produkty nabiałowe itp.
• Ograniczenie tłuszczu w diecie jest również wskazane w okresie, kiedy nasilone są dolegliwości związane z występowaniem biegunki. Pamiętaj o stosowaniu się wtedy do zasad diety niskotłuszczowej aż do momentu poprawy stanu zdrowia. Następnie zaleca się stopniowy powrót do produktów będących źródłem tłuszczu lekkostrawnego.
• Pamiętaj że niekorzystne jest wykluczenie tłuszczów z diety na stałe, gdyż po resekcji trzustki zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone, np. chociażby z uwagi na często występujący spadek masy ciała. Ponadto tłuszcz ma dużą wartość energetyczną, dlatego restrykcyjna dieta niskotłuszczowa może nieść za sobą poważne konsekwencje w postaci dalszej redukcji masy ciała prowadząc do wyniszczenia organizmu, kacheksji, sarkopenii itp.

Podsumowując ilość tłuszczu w diecie powinna być stale monitorowana i konsultowana z lekarzem i dietetykiem w zależności od aktualnego zapotrzebowania organizmu a także aktualnych możliwości trawiennych przewodu pokarmowego.

• Monitoruj zaburzenia funkcji wewnątrzwydzielniczej trzustki
• W wyniku uszkodzenia komórek trzustki dochodzi do dysfunkcji wewnątrzwydzielniczej (endogennej/endokrynnej) tego narządu. Regulacja stężenia glukozy w osoczu nie jest już tak efektywna. Wiąże się to z trudnościami w utrzymaniu prawidłowej glikemii, co indukuje epizody hiperglikemii oraz hipoglikemii.
• Pamiętaj aby zadbać o ograniczenie spożycia cukrów prostych i wysokoprzetworzonych produktów wywołujących wysoki efekt glikemiczny. Należy zatem wyeliminować z diety takie produkty jak np.:

– cukier spożywczy, miód

– soki owocowe, słodkie napoje gazowane, wody smakowe

– pieczywo cukiernicze, ciasta, batony, słodkie desery

– słodzone owocowe produkty mleczne

– przetwory owocowe: dżemy wysokosłodzone, konfitury, marmolada, musy owocowe, syropy owocowe, suszone owoce

– produkty zawierające syrop glukozowo-fruktozowy

Nie zaleca się także stosowania fruktozy jako zamiennika cukru a ilość fruktozy pochodzącej z owoców nie powinna przekraczać 50g w ciągu dnia. Nie powinno się zatem spożywać więcej niż 1-2 porcji owoców dziennie

• Dieta powinna być oparta o produkty o niskim indeksie glikemicznym (poniżej 55). Indeks glikemiczny (IG) wskazuje, jak szybko wzrasta stężenie glukozy we krwi po zjedzeniu danego produktu, gdzie punktem odniesienia jest czysta glukoza o wartości IG = 100.

Podczas komponowania posiłków należy wziąć pod uwagę nie tylko IG produktów ale także wszystkie czynniki mające wpływ na obniżenie ładunku glikemicznego posiłku. Zalicza się do nich między innymi:

– sposób przetworzenia produktu

Im bardziej przetworzony produkt tym mniejsza jest wielkość cząsteczki i wyższy IG, gdyż produkt jest bardziej podatny na działanie enzymów amylolitycznych. Poleca się zatem krótką obróbkę termiczną, w małej ilości wody, tak aby produkty były ugotowane na pół twardo. Nierozgotowane produkty posiadają bowiem niższy indeks glikemiczny, a więc znacznie wolniej zwiększają poziom glukozy we krwi w porównaniu do produktów rozgotowanych, charakteryzujących się wysokim indeksem glikemicznym. Makaron ugotowany al dente będzie mieć niższy indeks glikemiczny, niż ten rozgotowany.

– stopień dojrzałości produktu

W przypadku owoców IG podnosi się wraz ze stopniem ich dojrzałości. Staraj się wybierać owoce mniej dojrzałe i unikaj owoców suszonych. Dojrzały, miękki banan będzie miał znacznie wyższy indeks glikemiczny niż ten mniej dojrzały. Ponadto wybieraj te owoce, które charakteryzują się niskim indeksem glikemicznym, np. owoce jagodowe – maliny, porzeczki, jagody, borówki. Staraj się wybierać te w całości, a nie w postaci smoothies, czy soków (jeśli na danym etapie musisz zmniejszyć ilość błonnika ze względu na problemy trawienne, pozbaw je pestek i spożywaj w postaci przetartego na sicie musu z dodatkiem jogurtu naturalnego bogatobiałkowego np. Skyr). Poza tym, warto sugerować się ładunkiem glikemicznym danego owocu i nigdy nie jeść zbyt dużych porcji na raz.

– Zawartość białka i tłuszczu w posiłku

Posiłki powinny być tak skomponowane aby oprócz węglowodanów złożonych zawierały także źródło białka oraz tłuszczu lekkostrawnego, ponieważ wtedy wolniej podnosi się po nich stężenie glukozy we krwi.

Nigdy nie jedz zatem owoców jako samodzielnej przekąski, ale raczej połącz je ze źródłem białka i tłuszczu. Tak więc przykładowo samodzielnie zjedzony banan lub jabłko będzie mieć wyższy ładunek glikemiczny, niż banan połączony z owsianką na mleku/napoju roślinnym i z „kleksem” jogurtu naturalnego. Jeżeli twój przewód pokarmowy na danym etapie toleruje zwiększoną ilość błonnika, warto do takiego posiłku dodać również jego źródło w postaci np. nasion słonecznika, pestek dyni, otrębów, nasion chia, sezamu itp. (Dodatek błonnika do takiej potrawy również wpłynie na zmniejszenie jej ładunku glikemicznego). Pamiętaj jednak że na wczesnym etapie pooperacyjnym zapewne będziesz musiał/ musiała ograniczyć znacznie ilość błonnika w diecie i dopiero z upływem czasu wprowadzać go małymi krokami do diety.

– Ponowne odgrzewanie (w szczególności produktów skrobiowych)

W schłodzonych, a następnie odgrzanych ziemniakach, czy makaronie wytwarza się tak zwana skrobia oporna, która powoduje że taki proces zmniejsza ich indeks glikemiczny.

Schłodzone ziemniaki pokrój i zamień w sałatkę ziemniaczaną. Połącz ziemniaki z ugotowanym białkiem jaja (żołtko wykluczamy z diety), dodaj posiekany koperek. Całość wymieszaj z jogurtem naturalnym. Podobną sałatkę możesz skomponować z ugotowanego dzień wcześniej makaronu. Połącz makaron z ugotowanym na parze dorszem z koperkiem oraz brokułem. Na koniec wymieszaj z jogurtem naturalnym bogatobiałkowym Skyr.

Ponadto skrobia oporna wytwarza się również podczas czerstwienia pieczywa. Zatem czerstwiejsze pieczywo będzie mieć zawsze niższy IG niż to świeże. Czerstwe pieczywo możesz używać w postaci rozmoczonej jako dodatek do pulpecików drobiowych lub rybnych.

– Proces kiszenia i fermentowania obniża IG produktów.

Produkty bogate w kwasy organiczne, głównie octowy i mlekowy (kiszonki), charakteryzują się niższym IG. Kiszonki nie są jednak zalecane na wczesnym etapie poopoeracyjnym.

Pamiętaj też, że fermentowane produkty mleczne wywołują mniejszą odpowiedź glikemiczną niż mleko.

– Tempo spożywania posiłku i pora posiłku

Im dłużej posiłek jest spożywany, tym wolniej glukoza wydzielana jest do krwi.
Nie zapominaj o wprowadzeniu przekąski spożywanej tuż przed snem, tak by uniknąć ewentualnej hipoglikemii w okresie godzin nocnych.

• Monitoruj stan odżywienia oraz masę ciała
• Pamiętaj że w okresie okołooperacyjnym dochodzi do zaburzenia trawienia nie tylko tłuszczów ale też białek, co skutkuje tym że 25-35% azotu wydalane jest ze stolcem. W okresie okołooperacyjnym dochodzi do dużej utraty białka, wzrostu jego zapotrzebowania (czasami nawet do 1,5g lub nawet do 2g na każdy kilogram masy ciała), a z drugiej strony dodatkowym wyzwaniem może być szybkie sycenie się niewielkimi porcjami.
• Po wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań ze strony chorób wątroby lub nerek, należy wprowadzić do diety produkty bogatobiałkowe. Polecanym źródłem pełnowartościowego białka są przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego: chude gatunki mięs (mięso drobiowe, królik, cielęcina), chude ryby, jaja (w przypadku gdy rekomendowane jest wykluczenie żółtka z diety, należy używać do przygotowywania potraw tylko białka jaja), fermentowane produkty nabiałowe np. jogurt naturalny Skyr (18-25g białka na 100g produktu), kefir, maślanka.
• Pamiętaj aby białko było składnikiem każdego posiłku w ciągu dnia a komponowanie każdej porcji najlepiej zacząć od wyboru produktu bogatego w białko.
• Warto wzbogacić także dietę o indywidualnie dobrane doustne suplementy pokarmowe (ONS – oral nutrition supplements) – żywność medyczną dedykowaną żywieniowemu wsparciu pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem. Przykładowe produkty to: Impact, Protein Omega, Nutramil, Nutridrink Protein.

Dieta bogatobiałkowa ma za zadanie uzupełnić podaż białka w celu budowy i odbudowy tkanek ustrojowych, białek osocza, enzymów, hormonów.

Aby spożyte białko mogło spełnić swoją funkcję budulcową, nie można równocześnie pominąć zadbania o odpowiednią wartość energetyczną diety. W przypadku wystąpienia niedoborów energetycznych, białko zostanie wykorzystane na poczet zapotrzebowania energetycznego organizmu a nie na poczet odbudowy tkanki mięśniowej.

• Ponadto podczas rekonwalescencji zaleca się suplementację 2 g kwasów Omega 3 na dobę. Postępowanie takie redukuje reakcję zapalną poprzez zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych oraz pomaga odbudować utraconą masę mięśniową zabezpieczając przed rozwojem kacheksji.

Dodatkowymi zaleceniami które mogą okazać się przydatne w komponowaniu posiłków są:

• Należy spożywać około 5-6 posiłków dziennie. Porcje pokarmu powinny być małej lub umiarkowanej wielkości.
• Posiłki powinny być spożywane każdego dnia o określonej porze, w regularnych odstępach czasu (od 2 do 3 godzin). Pierwszy posiłek należy spożyć w pierwszej godzinie po przebudzeniu
• Początkowo po operacji wprowadzamy dietę płynną, kolejno dietę płynną wzmocnioną, papkowatą, aż do diety łatwostrawnej, niskotłuszczowej i ubogoresztkowej. Na pewnym etapie modyfikujemy zawartość tłuszczu w diecie i zwiększamy stopniowo jego ilość tak aby zapobiec ewentualnemu spadkowi masy ciała
• Posiłki powinny być miękkie, wilgotne, a każdy kęs pokarmu powinien zostać dokładnie przeżuty. Można stosować spulchnianie potraw (dodając np. ubitą pianę z białka jaja lub namoczoną w mleku bułkę).
• Należy spożywać każdy posiłek w spokoju, bez pośpiechu. W trakcie spożywania posiłku niewskazane jest picie jakichkolwiek napojów w tym wody ze względu na ryzyko zjedzenia mniejszej ilości pokarmu (podczas spadku masy ciała i istniejącego ryzyka niedożywienia oraz często współwystepującego braku apetytu należy starać się spożywać wyznaczone porcje posiłków)
• Ilość błonnika pokarmowego powinna być stale monitorowana i modyfikowana w zależności od aktualnego stanu przewodu pokarmowego.

Z jednej strony ilość błonnika pokarmowego, w szczególności jego frakcji nierozpuszczalnej (np. pełnoziarniste pieczywo, surowe warzywa/ owoce wraz z pestkami i skórkami) powinna być ograniczona w okresie pooperacyjnym, a także w okresie nasilonych biegunek tłuszczowych. Należy także zmniejszyć jego ilość w posiłkach ze względu na jego ograniczający wpływ na aktywność enzymów trzustkowych.

Z drugiej jednak strony zbyt restrykcyjna dieta o zmniejszonej ilości błonnika może generować zaparcia. W tym wypadku należy przede wszystkim zwiększyć ilość wypijanych płynów (powinna być to woda wzbogacona w magnez), dopiero w następnej kolejności zwiększamy STOPNIOWO ilość błonnika w diecie. Rozszerzanie diety łatwostrawnej o błonnik jest także korzystne ze względu na jego zbawienne działanie w kierunku utrzymania prawidłowej glikemii. Zatem w sytuacji gdy nie występują żadne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia) jadłospis można urozmaicić o produkty pełnoziarniste czy też zwiększoną ilość surowych warzyw i owoców.

• Należy wykluczyć z diety produkty wywołujące wzdęcia: smażone, wędzone, tłuste, długo zalegające w żołądku itp. Nie zaleca się także spożywania produktów w panierce i ostro przyprawionych
• Należy wyeliminować techniki kulinarne takie jak: smażenie, duszenie, pieczenie z dodatkiem dużej ilości tłuszczu, przyrządzanie zasmażek. Rekomendowaną obróbką termiczną pożywienia jest przede wszystkim gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie w folii, rękawie lub pergaminie.
• Zupy oraz sosy powinny być wykonywane na bazie wywarów warzywnych i chudego mięsa.
• Warto dołożyć większych starań o higienę podczas przygotowywania oraz spożywania posiłków, dzięki czemu można uniknąć dodatkowego narażania organizmu na potencjalne zakażenia bakteryjne.
• Nie można zapomnieć o odpowiedniej temperaturze spożywanego pokarmu, tak by nie powodować dolegliwości bólowych, jakie mogą pojawić się po spożyciu zbyt ciepłego lub zbyt zimnego posiłku.
• Należy wyeliminować alkohol, palenie papierosów
• Zaleca się wypijanie minimum 30 ml płynów na każdy kg masy ciała na dobę.

Proszę pamiętaj że głównym celem interwencji żywieniowej jest przede wszystkim:

• poprawa stanu odżywienia, a także osiągnięcie i utrzymanie prawidłowej masy ciała
• dostarczanie odpowiedniej ilości energii, białka, tłuszczu, witamin i składników mineralnych
• uzupełnienie niedoborów składników pokarmowych wynikających z umiejscowienia nowotworu, ale także będących skutkiem leczenia onkologicznego
• zmniejszenie katabolizmu oraz uzyskanie dodatniego bilansu azotowego
• stabilizację równowagi wodno-elektrolitowej.

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze powinny być ustalone indywidualnie przez dietetyka i dostarczone w ilości określonej na podstawie wieku, płci, aktywności fizycznej, stanu odżywienia, rodzaju, lokalizacji i zaawansowania nowotworu, rodzaju terapii przeciwnowotworowej oraz chorób współistniejących.

Jadłospis zawsze powinien obejmować założenia diety łatwostrawnej z ewentualnymi jej modyfikacjami w zależności od rodzaju narządu zajętego zmianą nowotworową, stopnia jej zaawansowania, przebytych operacji chirurgicznych bądź rodzaju leczenia.

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

1. Ksepka N., Jachnis A. Żywienie pacjentów po operacji głowy trzustki z powodu choroby nowotworowej. Pielęgniarstwo w Opiece Długoterminowej / Long-Term Care Nursing 2021; 6 (4): 71-80.
2. Petzel MQB, Hoffman L. Nutrition Implications for Long-Term Survivors of Pancreatic Cancer Surgery. Nutr Clin Pract. 2017; 32(5): 588-598.
3. Berry AJ. Pancreatic surgery: indications, complications, and implications for nutrition intervention. Nutr Clin Pract. 2013; 28(3): 330-357.
4. Szawłowski A.W.,Gromadzka – Ostrowska J. Dietetyka w chorobach nowotworowych. PZWL Wydawnictwo Lekarskie Wydanie I, Warszawa 2022. ISBN 978-83-01-22336-6.
5. Mueller T.C., Burmeister M.A., Bachmann J., Martignoni M.E. Cachexia and pancreatic cancer: are there treatment options? World J. Gastroenterol. 2014; 20: 9361– –9373. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9361.
6. Budzyński J. Interwencje żywieniowe u pacjentki z rakiem głowy trzustki Katedra Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Klinika Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy
7. Zylicz Z. Palliativzentrum Hildegard, Bazylea, Szwajcaria Opieka paliatywna nad chorym z rakiem trzustki Medycyna Paliatywna w Praktyce 2014; 8, 4: 145–151
8. Zielińska D., Durlik M. Jakość życia pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu chorób trzustki – praca poglądowa Quality of life in patiens after pancreas resection – review paper. Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (2): 83–87 DOI: 10.5114/pg.2010.14035
9. Żywienie pacjentów po resekcji trzustki | Z GABINETU DIETETYKA | Współczesna Dietetyka (wspolczesnadietetyka.pl)
10. Ostrowska J., Jeznach-Steinhagen A. „Czynniki wpływające na wartość indeksu glikemicznego oraz jego zastosowanie w leczeniu dietetycznym cukrzycy” Forum Medycyny Rodzinnej 2016;10(2):84-90
11. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023. ISBN 978-83-200-5670-9.
12. Grzymisławski M., Gawęcki J. (red), Żywienie człowieka zdrowego i chorego, PWN, 2012, 285–287.
13. Różycka K., Kapała A. „Glucose metabolism disorders in cancer patients.” Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory 8.4 (2023): 285-291.
14. Kim SH, Lee SM, Jeung HC, Lee IJ, Park JS, Song M, Lee DK, Lee SM. The Effect of Nutrition Intervention with Oral Nutritional Supplements on Pancreatic and Bile Duct Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. 2019 May 22;11(5):1145. doi: 10.3390/nu11051145. PMID: 31121926; PMCID: PMC6566877.
15. https://www.termedia.pl/onkologia/Zywienie-pacjentow-po-operacji-glowy-trzustki-z-powodu-nowotworu,45199.html

• Melatonina (N-acetyl-5-metoksytryptamina) jest indolaminą kontrolującą cykl sen-budzenie i dobowy rozkład procesów metabolicznych. Zakres jej działania jest jednak szerszy niż dotychczas sądzono. Melatonina wpływa na różne funkcje komórkowe zaangażowane w działanie przeciwzapalne, modulujące ból, obniżające ciśnienie krwi, przeciwnowotworowe. Działa również jako silny antyoksydant oraz reguluje metabolizm glukozy i lipidów. Zatem mniejsze wydzielanie melatoniny (związany z tym przewlekły niedobór snu i zaburzony rytm okołodobowy) wiąże się też z większym ryzykiem rozwoju otyłości oraz cukrzycy typu 2.
• U ssaków, krążąca melatonina jest głównie syntetyzowana przez komórki szyszynki – pinealocyty. Niewielkie ilości są także wytwarzane w limfocytach, szpiku kostnym, grasicy, przewodzie pokarmowym, skórze, siatkówce, gdzie może odgrywać rolę autokrynną lub parakrynną.
• Zarówno u zwierząt, jak i u ludzi, melatonina uczestniczy w zróżnicowanych funkcjach fizjologicznych, które usprawniają eliminację wolnych rodników i odpowiedź immunologiczną, wykazując odpowiednie właściwości cytoprotekcyjne
• Swoje właściwości przeciwzapalne melatonina wykazuje głównie poprzez:

– hamowanie wiązania czynnika jądrowego NF κB z DNA, przez co zmniejsza syntezę cytokin prozapalnych

– hamowanie cyklooksygenazy (Cox) – w szczególności Cox-2

– tłumienie ekspresji indukowalnej syntazy tlenku azotu. Katalizuje ona powstawanie tlenku azotu (NO), który pełni kluczową rolę w zapaleniu, jako czynnik cytotoksyczny uczestniczący w eliminacji patogenów.

• W badaniach na szczurach z nadmierną wisceralną tkanką tłuszczową, okazało się że podanie im melatoniny pomogło zmniejszyć występującą u nich otyłość, cukrzycę typu 2 i stłuszczenie wątroby oraz skorygowało zmieniony biochemiczny profil prozapalny.
• Co więcej w innych badaniach wykazano, że melatonina zmniejszała stłuszczenie wątroby i stan zapalny poprzez obniżenie aktywności SOD i GSH-Px u szczurów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby wywołanym dietą z niedoborem metioniny i choliny. Zmniejszała również wątrobową akumulację lipidów poprzez łagodzenie indukowanej lipopolisacharydem wątrobowej aktywacji SREBP-1c.
• Podobnie, przyjmowanie melatoniny przez 10 tygodni zmniejszało insulinooporność i stłuszczenie wątroby u myszy poprzez hamowanie ekspresji FETUA (fetuina-A – AHSG – alfa2-Heremans-Shmid – glikoproteina) – białka ostrej fazy w surowicy i wątrobie. W badaniu tym dowiedziono, że brak melatoniny spowodowany pinealektomią powoduje wzrost insulinooporności i gromadzenie się trójglicerydów w wątrobie.

Co więcej, podobne efekty działania melatoniny wykazano w badaniach u ludzi.

• Melatonina znacząco poprawiła poziom enzymów wątrobowych w osoczu pacjentów z NASH (NASH traktowane jest jako progresja niealkoholowego stłuszczenia wątroby NAFLD, stanowi czynnik ryzyka marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego), a leczenie melatoniną i tryptofanem przez 14 miesięcy zmniejszyło aktywność GGT oraz poziom trójglicerydów i cholesterolu LDL, a także poziom prozapalnych cytokin u pacjentów z NAFLD.
• W przeglądzie systematycznym i metaanalizie randomizowanych badań kontrolnych (RCT – Randomized Control Trials) wykazano, że podawanie melatoniny istotnie zmniejszyło stężenie insuliny i ocenę insulinooporności w modelu homeostazy oporności na insulinę (HOMA-IR – Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) oraz zwiększyło ilościowy wskaźnik kontroli wrażliwości na insulinę (QUICKI). Stwierdzono, że melatonina poprawiła wrażliwość na insulinę oraz zmniejszyła hiperinsulinemię i insulinooporność.
• W jednej z metaanaliz udowodniono, że suplementacja melatoniną zmniejszyła stężenie białka CRP oraz interleukiny 6 u pacjentów z zespołem metabolicznym

Treść powyższego artykułu ma wyłącznie charakter informacyjny i nie może zastępować indywidualnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia.

PIŚMIENNICTWO:

• Acuna-Castroviejo D., Noguera-Navarro M. T., Reiter R. J., Escames G. Melatonin actions in the heart: More than a hormone. Melatonin Research. 2018 1(1), 21–26
• Maryam Akbari, Vahidreza Ostadmohammadi, Reza Tabrizi, Kamran B Lankarani, Seyed Taghi Heydari, Elaheh Amirani, Russel J Reiter, Zatollah Asemi. The effects of melatonin supplementation on inflammatory markers among patients with metabolic syndrome or related disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial; 2018. DOI: 1007/s10787-018-0508-7
• Hardeland R. Melatonin and inflammation-story of a double-edged blade. Journal of Pineal Research, 2018 65(4), e12525
• Cardinali D. P. Melatonin and healthy aging https://doi.org/10.1016/bs.vh.2020.12.004 2021 Elsevier Inc
• Tahan V, Atug O, Akin H et al. Melatonin ameliorates methionine- and cholinedeficient diet-induced nonalcoholic steatohepatitis in rats. Journal of pineal research 2009; 46:401-407.
• Jee-In Heo , Dae Wui Yoon, Ji Hee Yu, Nam Hoon Kim , Hye Jin Yoo , Ji A. Seo , Sin Gon Kim , Kyung Mook Choi, Sei Hyun Baik, Dong Seop Choi , Nan Hee Kim. 2018 Melatonin improves insulin resistance and hepatic steatosis through attenuation of alpha-2-HS-glycoprotein
• Li, Xu Z., Effects of Melatonin Supplementation on Insulin Levels and Insulin Resistance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. 2021, DOI: 10.1055/a-1544-8181
• Birkenfeld AL, Shulman GI. Nonalcoholic fatty liver disease, hepatic insulin resistance, and type 2 diabetes. Hepatology 2014; 59:713-723.